球囊暫時阻斷頸內(nèi)動脈在頭頸部腫瘤切除中的應(yīng)用

宗登偉，郭晨陽，黎海亮，陳呈世，肖金成，余樸

·腫瘤介入Tumor intervention·

球囊暫時阻斷頸內(nèi)動脈在頭頸部腫瘤切除中的應(yīng)用

宗登偉，郭晨陽，黎海亮，陳呈世，肖金成，余樸

目的探討暫時性頸內(nèi)動脈球囊阻斷試驗在頭頸部腫瘤切除的術(shù)前價值。方法32例頭頸部腫瘤患者術(shù)前行腫瘤側(cè)頸內(nèi)動脈暫時性球囊阻斷試驗，阻斷30m in，觀察并記錄球囊阻斷前后神經(jīng)系統(tǒng)的變化。球囊阻斷后監(jiān)測殘端動脈壓力；計算殘端動脈壓力與患者平均動脈壓比值。阻斷時無神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀或殘端壓≥阻斷前50%為陰性，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀或殘端壓＜阻斷前50%為陽性。結(jié)果32例患者中，30例陰性，2例陽性。2例陽性中，1例阻塞后患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，立即終止試驗后患者癥狀消失；1例無神經(jīng)相關(guān)癥狀，殘端壓40 mmHg。30例陰性患者中，2例行部分頸內(nèi)動脈切除，7例結(jié)扎頸內(nèi)動脈，21例保留頸內(nèi)動脈，腫瘤均完整切除，患者無術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。2例陽性患者均放棄手術(shù)切除:1例行粒子植入結(jié)合動脈內(nèi)藥物灌注治療，1例行氬氦刀結(jié)合動脈藥物灌注治療。結(jié)論暫時性球囊阻斷頸內(nèi)動脈試驗簡便易行。通過評價患者閉塞頸內(nèi)動脈后有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及監(jiān)測殘端動脈壓，有助于選擇頭頸部腫瘤治療方式，可有效避免出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

暫時性球囊阻斷試驗；頭頸部腫瘤；頸內(nèi)動脈

頭頸部腫瘤往往涉及頸內(nèi)動脈。如果術(shù)前不進行暫時性頸內(nèi)動脈球囊阻斷試驗，而行術(shù)中結(jié)扎或切除部分頸內(nèi)動脈，腦血管意外的發(fā)生率為17%～30%；發(fā)生腦血管意外患者中，病死率可達67%［1-3］。我院32例患者在頭頸部腫瘤進行外科手術(shù)術(shù)前行頸內(nèi)動脈暫時性球囊阻斷試驗，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年5月—2012年5月，我院共行術(shù)前頸內(nèi)動脈暫時性球囊阻斷試驗32例，其中男25例，女7例，年齡30～64歲，平均42歲。腫瘤位于右側(cè)24例，左側(cè)8例。腫瘤類型為:頸動脈體瘤15例（46.9%），腮腺癌復(fù)發(fā)侵及頸內(nèi)動脈3例（9.4%），口腔癌侵犯頸內(nèi)動脈4例（12.5%），轉(zhuǎn)移性鱗癌4例（12.5%），甲狀腺癌4例（12.5%），交感神經(jīng)鞘瘤2例（12.5%）。

1.2 方法

32例患者均無血管造影禁忌證，造影及球囊阻斷前均簽署診療知情同意?；颊哐雠P位，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F鞘。同時靜脈給與肝素5 000 u。選用5 FHeadhunter造影導(dǎo)管行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈造影，了解全腦血供情況。同時行雙側(cè)頸外動脈造影，部分患者行雙側(cè)甲狀頸干造影了解腫瘤供血情況。造影完成后，將導(dǎo)管送入患側(cè)頸內(nèi)動脈，經(jīng)導(dǎo)管送入交換導(dǎo)絲，退出造影導(dǎo)管，順導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管（法國，Balt，6mm× 2 cm），球囊到達頸內(nèi)動脈C3～4部位后，撤出導(dǎo)絲，球囊導(dǎo)管尾部連接測壓裝置，測量并記錄阻斷前頸內(nèi)動脈血壓。透視下以對比劑緩慢充盈球囊，即時觀察患者阻斷后有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（圖1）。同時實時測量并記錄阻斷后殘端壓。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即為陽性，立即回抽球囊內(nèi)對比劑，撤出球囊導(dǎo)管，停止試驗。記錄阻斷前后血壓變化，阻斷持續(xù)30min無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且殘端壓大于等于阻斷前50%者為陰性，如果阻斷后血壓小于阻斷前血壓50%，為陽性［3-4］。

圖1 左頸部腫瘤行頸內(nèi)動脈球囊試驗過程

2 結(jié)果

32例患者中，30例患者阻斷30 min后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，阻斷后殘端血壓與阻斷前血壓比≥50%。30例患者均行腫瘤根治性切除，其中2例切除腫瘤和部分受侵頸內(nèi)動脈；7例結(jié)扎患側(cè)頸內(nèi)動脈后切除腫瘤；21例切除腫瘤同時保留患側(cè)頸內(nèi)動脈通暢。2例頸內(nèi)動脈切除患者及7例頸內(nèi)動脈結(jié)扎患者術(shù)后均隨訪1年，未出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2例陽性患者中，1例為頭頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌，球囊充盈后出現(xiàn)頭暈及視物模糊，立即終止試驗。該患者隨后轉(zhuǎn)介入科行局部125I粒子植入聯(lián)合動脈內(nèi)藥物灌注治療。另1例陽性患者為口腔癌，球囊阻斷試驗過程中無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，阻斷前頸內(nèi)動脈血壓為90 mmHg，阻斷后為40 mmHg，該患者未行手術(shù)切除治療，轉(zhuǎn)介入科行局部氬氦刀冷凍消融加動脈內(nèi)藥物灌注治療。此2例未外科手術(shù)患者至今均存活。

3 討論

頭頸部腫瘤有時涉及頸內(nèi)動脈，行根治性切除時，為徹底切除腫瘤及防止大出血，往往需要結(jié)扎或切除部分頸內(nèi)動脈［2，5］。結(jié)扎或切除部分頸內(nèi)動脈，可能引起腦缺血，造成嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。只有術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或切除術(shù)的安全性和可靠性，才能避免術(shù)后嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥的發(fā)生。1970年有學(xué)者利用球囊導(dǎo)管進行血管內(nèi)動脈阻斷，行顱內(nèi)難治性動脈瘤治療，此后，暫時性球囊阻斷頸內(nèi)動脈試驗開始用來評價頸內(nèi)動脈能否結(jié)扎及切除［6］。

正常人顱內(nèi)血運通過Willis環(huán)以等量血液供應(yīng)雙側(cè)大腦半球。一側(cè)頸內(nèi)動脈阻斷后，血液由后循環(huán)椎基底動脈通過后交通和對側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通進入阻斷側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)域。解剖學(xué)顯示: Willis環(huán)完整型占44.31%，前循環(huán)完整后循環(huán)不完整型占41.92%，前循環(huán)不完整后循環(huán)完整型占6.59%，前、后循環(huán)均不完整型占7.19%，Willis環(huán)代償功能還取決于側(cè)支血管潛在的代償能力，這些變異有可能在頸動脈阻斷后產(chǎn)生腦供血不足。因此，即使Willis環(huán)完整，如果不進行暫時性球囊阻斷頸內(nèi)動脈試驗，結(jié)扎或切除頸內(nèi)動脈后也會出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

評價暫時性球囊阻斷一側(cè)頸內(nèi)動脈后血供代償方法很多，包括雙側(cè)皮質(zhì)靜脈回流時間有無差別，顱內(nèi)超聲檢測雙側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)有無差別，腦灌注CT及MRI觀測等［7-9］。本組試驗應(yīng)用球囊阻斷后觀察患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并檢測球囊阻斷后動脈殘端血壓。試驗的方法是先行全腦血管造影，然后直接將球囊置入患側(cè)頸內(nèi)動脈，并不是球囊阻斷后再行對側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈造影，原因如下:①一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，就是陽性，應(yīng)立即抽出球囊內(nèi)對比劑，退出球囊導(dǎo)管，終止試驗。因此，造影顯示W(wǎng)ills環(huán)是否完整并非必須；②本試驗可實時檢測殘端動脈壓，對于判斷能否行頸內(nèi)動脈結(jié)扎或部分切除已經(jīng)足夠；③行全腦血管造影后即刻將球囊送入患側(cè)頸內(nèi)動脈行暫時性球囊阻斷試驗，較以往試驗減少了對側(cè)再次穿刺插管造影程序，減少了并發(fā)癥發(fā)生的可能。

Mathis等［10］報道頸內(nèi)動脈行暫時性球囊阻斷試驗后一過性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，持久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.4%。本試驗無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，考慮原因可能為:①患者數(shù)量少；②無高齡患者，患者均無明顯的動脈粥樣硬化改變；③介入診療過程較傳統(tǒng)簡化。本組患者試驗陽性者均未行手術(shù)切除，行局部介入治療后患者腫瘤縮小，至今存活，充分說明如果腫瘤不能根治性切除，行血管內(nèi)介入治療加粒子植入治療及消融治療是一個好的選擇。該組30例試驗陰性患者均行腫瘤根治性切除，其中2例切除腫瘤和部分受侵頸內(nèi)動脈，7例結(jié)扎患側(cè)頸內(nèi)動脈后切除腫瘤，21例保留患側(cè)頸內(nèi)動脈通暢同時切除腫瘤，術(shù)后無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，充分說明球囊阻斷后觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及檢測殘端動脈壓能準(zhǔn)確判斷能否結(jié)扎或部分切除頸內(nèi)動脈。

簡述之，術(shù)前頸內(nèi)動脈暫時性球囊阻斷試驗，可以準(zhǔn)確判斷能否行頸內(nèi)動脈結(jié)扎及部分切除，對于頭頸部惡性腫瘤能否行根治性切除有重要意義。對于涉及頸內(nèi)動脈頭頸部惡性腫瘤患者，如果頸內(nèi)動脈暫時性球囊阻斷試驗結(jié)果為陽性，可以考慮使用其他治療方法，如行局部血管內(nèi)介入加粒子及消融治療等。

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Application of temporary internal carotid balloon occlusion test in the surgical resection of head and neck tumors

ZONG Deng-wei，GUO Chen-yang，LIHai-liang，CHEN Cheng-shi，XIAO Jin-cheng，YU Pu.Department of Radiology，Henan Provincial Cancer Hospital，Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 457007，China

LIHai-liang，E-mail:cjrlihailiang@vip.163.com

ObjectiveTo discuss the application of preoperative temporary internal carotid balloon occlusion test in treating head and neck tumorswith surgery.MethodsThe temporary balloon occlusion test of the tumor-side internal carotid artery was carried out in 32 patients with head and neck tumors before surgery.The balloon occlusion lasted for 30 minutes.After the balloon occlusion started，the changes in nervous system were recorded and the pressure at the arterial stump was monitored.The ratio of arterial pressure at the arterial stump to the generalmean arterial pressure was calculated.The testwas considered to be negative if no neurologic symptoms appeared after the balloon occlusion or the pressure at the arterial stump was≥50%of the base line，otherwise the testwould be regarded as positive.ResultsOf the 32 patients，negative balloon occlusion test was seen in 30 and positive in 2.Among the two patients with positive balloon occlusion test，one developed neurologic symptoms during the test，which disappeared after the testwas ceased.In another patient no test-related neurologic symptoms occurred although the pressure at the arterial stump was 40mmHg.Among the 30 patients，partial resection of internal carotid was performed in 2，surgical ligation of internal carotid was adopted in 7，and entire resection of the tumorwith reservation of the tumor-side internal carotid was carried out in 21.After the surgery，no neurologic complications occurred. Both two patients with positive balloon occlusion test gave up surgery.One patient

seed imp lantation combined with arterial drug infusion，and the other patient underwent orgon-helium knife cryoablation together with arterial drug infusion.ConclusionThe temporary internal carotid balloon occlusion test is simple and safe.This test is very help ful in selecting effective therapeutic scheme for head andneck tumors to avoid the occurrence of neurologic comp lications.（J Intervent Radiol，2014，23:1041-1043）

temporary balloon occlusion test；tumor of head and neck；internal carotid

R735

A

1008-794X（2014）-12-1041-03

2014-02-18）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.005

457007鄭州鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院放射介入科

黎海亮E-mail:cjr.lihailiang@vip.163.com