西妥昔單抗聯(lián)合放療及TP方案化療治療鼻咽癌患者的效果與護(hù)理

胡婷婷,孟愛鳳,徐德靜,朱蕾(.江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科,江蘇南京0009;.江蘇省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部)

西妥昔單抗聯(lián)合放療及TP方案化療治療鼻咽癌患者的效果與護(hù)理

胡婷婷1,孟愛鳳2,徐德靜1,朱蕾1
(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科,江蘇南京210009;2.江蘇省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部)

目的 觀察西妥昔單抗聯(lián)合放療及TP方案化療治療鼻咽癌的效果。方法 2010年5月至2012年12月,選取江蘇省腫瘤醫(yī)院收治的27例局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者,所有患者均采用西妥昔單抗聯(lián)合放療及TP方案化療治療,治療期每天觀察,并根據(jù)美國國立癌癥研究所不良反應(yīng)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(V3.0)觀察記錄患者在治療期間的急性毒性臨床表現(xiàn),根據(jù)分級(jí)程度不同給予針對(duì)性的護(hù)理措施。結(jié)果 患者在調(diào)強(qiáng)放療的基礎(chǔ)上接受同步紫杉醇、奈達(dá)鉑化療及西妥昔單抗治療,不同急性毒性反應(yīng)發(fā)生的嚴(yán)重程度有別于常規(guī)治療,27例患者除1例因4級(jí)痤瘡樣皮疹而停止西妥昔單抗治療外,其余26例均按計(jì)劃完成治療方案。結(jié)論 通過密切觀察及采取針對(duì)性的護(hù)理措施,可以有效緩解急性不良反應(yīng)對(duì)患者的影響,保證治療的順利進(jìn)行。

西妥昔單抗;鼻咽腫瘤;同步放化療;護(hù)理

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我國南方常見的頭頸部惡性腫瘤,由于鼻咽腔位置隱蔽,早期病變易于被忽視、漏診或誤診,60%～70%的患者就診時(shí)已是局部區(qū)域晚期[1]。局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者的治療,調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的同步化療已經(jīng)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)方案[2-3]。西妥昔單抗是人鼠嵌合性IgG單克隆抗體,能夠抑制腫瘤的增殖并增加腫瘤的放化療敏感性,為晚期腫瘤患者的治療帶來新的選擇和新的希望,聯(lián)合放療在局部晚期頭頸部鱗癌中已被證實(shí)優(yōu)于單純放療[4]。西妥昔單抗在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、痤瘡樣皮疹及口腔潰瘍等一系列不良反應(yīng),但聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療及TP方案化療治療局部區(qū)域晚期鼻咽癌過程中,會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的程度及患者的耐受性,以往鮮有報(bào)道。我院采用西妥昔單抗聯(lián)合放療及TP方案化療治療局部區(qū)域晚期鼻咽癌的患者,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院放療科2010年5月至2012年12月住院的27例局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者,其中男22例、女5例,年齡23～62歲,平均(47.7±5.9)歲。所有患者都在治療前進(jìn)行了全面檢查,血常規(guī)、肝腎功能基本正常,向患者說明本研究的目的意義獲得患者及家屬的支持并簽訂知情同意書。

1.2 方法 放射治療患者全部使用調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)方案,原發(fā)灶(GTV1)采用中位劑量72 Gy/ 33次;頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(GTV2)采用中位劑量68 Gy/33次,高危預(yù)防區(qū)(CTV1)劑量為56～60 Gy/ 28～30次;低危預(yù)防區(qū)(CTV2)劑量為50 Gy/28次,患者每周照射5次;GTV1/GTV2分次劑量2.05～2.28 Gy/次,CTV1/CTV2分次劑量為1.7～2.0 Gy/次。靶向藥物西妥昔單抗在放射治療開始的第1天給藥,初始劑量400 mg/m2,滴注時(shí)間為靜脈滴注120 min以上;此后1次/周,每次250 mg/m2,要求靜脈滴注60 min以上,共6～8次。同步化療第1天采用紫杉醇135～175 mg/m2,第2～4天奈達(dá)鉑80～100mg/m2,3～4周重復(fù)。

1.3 急性毒性反應(yīng) 主要包括痤瘡樣皮疹、口腔黏膜炎、放射性皮炎、惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、血小板減少等。上述毒性反應(yīng)均分為Ⅰ～Ⅳ級(jí),各級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[5]。

1.4 結(jié)果 本組96.3%的患者完成了綜合治療方案,所有患者均出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎、放射性皮炎及骨髓抑制,25例患者出現(xiàn)痤瘡樣皮疹,無過敏反應(yīng)發(fā)生,相關(guān)不良反應(yīng)見表1。

表1 西妥昔單抗聯(lián)合放療及TP方案化療相關(guān)不良反應(yīng)分級(jí)[N＝27,n(%)]

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 西妥昔單抗在國內(nèi)尚未廣泛使用,故患者對(duì)此認(rèn)識(shí)較少,聯(lián)合放療及TP方案化療相關(guān)不良反應(yīng)較單純放療多且價(jià)格昂貴。21例患者經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)優(yōu)越,求生欲望強(qiáng),因此護(hù)理人員在治療過程中積極主動(dòng)地與患者及其家屬溝通,提供放化療及靶向治療的知識(shí),詳細(xì)講解治療方案的療效、藥物作用、不良反應(yīng)、預(yù)防措施等,明確告知患者多數(shù)不良反應(yīng)具有可逆性,把國外的治療效果及本科經(jīng)相同治療腫瘤消失或縮小的病例信息講給患者,解除了患者的心理顧慮。

2.2 給藥護(hù)理 (1)嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行藥物的儲(chǔ)存與配制。(2)為預(yù)防西妥昔單抗、紫杉醇的過敏反應(yīng),給藥前必須遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)處理;為預(yù)防胃腸道反應(yīng),給藥前予以質(zhì)子泵受體阻滯劑靜脈滴入、止吐藥靜脈推注,2次/d。(3)西妥昔單抗首次靜脈滴注時(shí)間2 h以上,以后每次靜脈滴注1 h以上,紫杉醇必須用非聚氯乙烯材料的輸液器在3 h內(nèi)靜脈滴注完畢,奈達(dá)鉑滴注時(shí)間為2 h,囑患者和家屬勿隨意調(diào)節(jié)滴速。(4)滴入前后用生理鹽水100 ml沖管,防止與其他藥物混合滴注。(5)對(duì)27例患者全部采用經(jīng)外周插入中心靜脈輸注的方式,以達(dá)到預(yù)防藥液外滲目的。每次輸液前用10 ml以上注射器開管、抽回血以確定導(dǎo)管功能,輸注過程中15～30 min巡視1次,注意檢查各管路是否完好,連接是否穩(wěn)妥,滴注情況及穿刺點(diǎn)周圍情況等,本組患者未發(fā)生一例外滲事件。(6)每次用藥后觀察患者的反應(yīng)并做好相應(yīng)記錄。

2.3 毒性反應(yīng)的護(hù)理

2.3.1 痤瘡樣皮疹的護(hù)理 皮疹多出現(xiàn)在西妥昔單抗治療2個(gè)療程結(jié)束后,3～4次個(gè)療程后更加顯著,數(shù)量逐漸增多,并相互融合,合并感染癥狀。針對(duì)Ⅰ級(jí)皮疹,囑患者保持皮膚清潔,勿用手抓撓、擠壓痤瘡;針對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)皮疹,外用皮質(zhì)類固醇藥物同時(shí)給予5 g/100 ml濃度的金銀花水(將金銀花50 g加水1000 ml文火煎沸10 min)過濾裝瓶,將3～4層紗布全部浸濕金銀花水濕敷患處,10～20 min/次, 2～5次/d,能夠顯著緩解顏面潮紅和癢感[6],本組僅1例患者在3次西妥昔單抗治療后出現(xiàn)Ⅳ級(jí)皮疹而停藥,其余患者全部完成治療計(jì)劃。

2.3.2 口腔黏膜炎的護(hù)理 口腔黏膜炎是鼻咽癌同期放、化療期間的常見毒性反應(yīng)[7]。從治療開始做好健康教育,指導(dǎo)患者保持口腔清潔衛(wèi)生,飯后、睡前用銀離子漱口液漱口,選用軟毛牙刷刷牙,防止損傷黏膜,同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食加強(qiáng)營養(yǎng)。當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)時(shí),給予生理鹽水250＋重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子150μg＋利多卡因0.5 g＋復(fù)方維生素B12溶液25 ml混合溶液含漱,起到促進(jìn)口腔黏膜愈合和止痛的作用。針對(duì)Ⅲ級(jí)口腔黏膜反應(yīng),根據(jù)咽拭子培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,遵醫(yī)囑靜脈滴注抗有氧菌和抗厭氧菌抗生素,必要時(shí)給氟比洛芬酯注射液或芬太尼透皮貼劑止痛。

2.3.3 放射性皮炎的護(hù)理 (1)放療期間保持局部皮膚清潔干燥,不應(yīng)穿高領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服,選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣。(2)使用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑和三乙醇胺乳膏外涂保護(hù)照射野皮膚。(3)照射野皮膚禁忌摩擦、搔抓,可用溫水和柔軟毛巾輕輕蘸洗,避免冷熱刺激如熱敷或冰袋敷,局部禁用刺激性消毒液,防止損傷皮膚造成感染。(4)出現(xiàn)I級(jí)皮膚反應(yīng)時(shí),一般不做特殊處理,若伴有皮膚瘙癢可用手輕拍瘙癢部位,切勿用手抓,忌撕剝皮屑;對(duì)于Ⅱ級(jí)以上濕性皮膚反應(yīng),脫皮部分皮膚不可用三乙醇胺乳膏,可采用暴露療法,避免摩擦,接觸傳染物,并繼續(xù)外噴醫(yī)用射線防護(hù)噴劑。

2.3.4 骨髓抑制的預(yù)防及護(hù)理 (1)指導(dǎo)患者放療期間多進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、清淡易消化的飲食,增強(qiáng)自身免疫力,如甲魚、牛奶、雞蛋、新鮮水果、蔬菜等。(2)出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)遵醫(yī)囑正確給予藥物治療。(3)對(duì)于白細(xì)胞減少時(shí),指導(dǎo)其多休息,保持環(huán)境的清潔,減少陪探,每日開窗通風(fēng),室內(nèi)患者間的隔簾也定期清洗,避免發(fā)生交叉感染,禁食生冷食品,食物均應(yīng)經(jīng)過煮沸滅菌,以防消化道感染,白細(xì)胞減少為Ⅳ級(jí)時(shí)給予保護(hù)性隔離。(4)對(duì)于血小板降低的患者,指導(dǎo)使用軟毛牙刷刷牙,飲食避免粗糙刺激,保持大便通暢,避免碰撞,血小板減少Ⅳ級(jí)時(shí)絕對(duì)臥床休息,暫停放療。

3 體會(huì)

痤瘡樣皮疹是西妥昔單抗的常見急性毒性反應(yīng)。本組患者患者痤瘡樣皮疹發(fā)生率高達(dá)92.6%,與馮惠霞等[8]研究結(jié)果一致。治療過程中痤瘡樣皮疹多在西妥昔單抗使用3～4次后日益嚴(yán)重,口腔及口咽黏膜炎也多在這一時(shí)期發(fā)生顯著,患者常伴有中度甚至重度的疼痛,導(dǎo)致進(jìn)食障礙,嚴(yán)重影響患者的休息、營養(yǎng),甚至喪失治療的信心?；颊叱Ｐ枋褂貌煌?jí)別的鎮(zhèn)痛藥物,本組有10例患者(37%)短期使用止痛藥控制口腔及咽喉部位的疼痛,效果良好,未發(fā)生藥物依賴,增加了舒適度,保證了患者的進(jìn)食和睡眠,提高了治療效果。使用調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者出現(xiàn)放射性皮炎的程度明顯減輕[9],但西妥昔單抗導(dǎo)致患者出現(xiàn)痤瘡樣皮疹,因兩種不良反應(yīng)導(dǎo)致皮膚形態(tài)的改變主要分布于頭面部,因自身形象的改變,患者產(chǎn)生自卑、失望等心理問題,因此治療期間應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,對(duì)皮疹嚴(yán)重的患者做好心理疏導(dǎo),告知患者皮疹會(huì)隨著治療的結(jié)束慢慢消退,以緩解患者的心理顧慮。本組患者化療方案采用奈達(dá)鉑替代以往的順鉑的治療,惡心、嘔吐及胃炎癥狀較明顯減輕,但血液學(xué)毒性反應(yīng)較順鉑方案常見[8],本組共8位患者(29.6%)發(fā)生一過性的Ⅳ級(jí)骨髓抑制,經(jīng)短暫處理后恢復(fù),在治療期間護(hù)理人員應(yīng)重視患者的主訴,密切觀察生命體征,每周檢查血常規(guī),關(guān)注相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

患者在調(diào)強(qiáng)放療的基礎(chǔ)上接受同步紫杉醇、奈達(dá)鉑化療及西妥昔單抗治療,不同急性毒性反應(yīng)發(fā)生的嚴(yán)重程度有別于常規(guī)治療,采取的護(hù)理措施也應(yīng)做出調(diào)整。護(hù)理人員需要掌握藥物的保管和輸注方法,在整個(gè)治療期間密切觀察不良反應(yīng)的情況,根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、分級(jí)等做好相應(yīng)的護(hù)理措施,并關(guān)注患者的心理健康,針對(duì)性地加強(qiáng)心理護(hù)理、癥狀護(hù)理等,在治療期間做好患者及家屬的健康宣教,使患者更積極、主動(dòng)地配合治療,可以保證全程治療的計(jì)劃和療效,盡量減輕藥物的急性不良反應(yīng)對(duì)患者的影響甚至傷害。

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(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.012

R739.63

A

1008-9993(2014)21-0041-03

2014-04-06

2014-07-12

胡婷婷,本科,主管護(hù)師,主要從事腫瘤臨床護(hù)理工作

孟愛鳳,E-mail:53550250＠qq.com