創(chuàng)傷失血性休克救治中液體復(fù)蘇鏈?zhǔn)焦芾淼男Ч?/h1>

2014-06-07 05:51:46王阿鳳陸關(guān)珍金培英鐘玉英胡玉琴湖州師范學(xué)院護(hù)理系浙江湖州000湖州市中心醫(yī)院醫(yī)療保健中心浙江湖州000湖州市中心醫(yī)院急診科湖州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室湖州市中心醫(yī)院手術(shù)室

軍事護(hù)理訂閱 2014年21期 收藏

關(guān)鍵詞：鏈?zhǔn)?/a>失血性急診科

王阿鳳,陸關(guān)珍,金培英,鐘玉英,胡玉琴(.湖州師范學(xué)院護(hù)理系,浙江湖州000;.湖州市中心醫(yī)院醫(yī)療保健中心,浙江湖州000; .湖州市中心醫(yī)院急診科;.湖州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室;.湖州市中心醫(yī)院手術(shù)室)

·論 著·

創(chuàng)傷失血性休克救治中液體復(fù)蘇鏈?zhǔn)焦芾淼男Ч?/p>

王阿鳳1,陸關(guān)珍2,金培英3,鐘玉英4,胡玉琴5
(1.湖州師范學(xué)院護(hù)理系,浙江湖州313000;2.湖州市中心醫(yī)院醫(yī)療保健中心,浙江湖州313000; 3.湖州市中心醫(yī)院急診科;4.湖州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室;5.湖州市中心醫(yī)院手術(shù)室)

目的 探討適用于創(chuàng)傷失血性休克救治不同階段的液體復(fù)蘇方式,以求證鏈?zhǔn)焦芾淼囊后w治療效果。方法 采用歷史對(duì)照研究,選擇2011年7月至2013年6月送達(dá)本院的創(chuàng)傷失血性休克患者42例為鏈?zhǔn)焦芾斫M,護(hù)士主動(dòng)參與液體治療計(jì)劃,將院前－急診科－手術(shù)室－ICU－外科病房不同科室的液體復(fù)蘇方式進(jìn)行鏈?zhǔn)浇M合管理;選擇2009年7月至2011年6月送達(dá)本院的創(chuàng)傷失血性休克患者40例為常規(guī)對(duì)照組。對(duì)比分析兩組的復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間、休克糾正時(shí)間、術(shù)前輸液量、術(shù)后72 h日均輸液量、病死率與并發(fā)癥指標(biāo)。結(jié)果 兩組復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間、術(shù)前輸液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05);兩組休克糾正時(shí)間、術(shù)后72 h日均輸液量、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論 創(chuàng)傷失血性休克患者的液體復(fù)蘇治療須兼顧休克病理演變過(guò)程與外科圍手術(shù)期的體液變化,對(duì)不同階段的液體復(fù)蘇方式進(jìn)行全程鏈?zhǔn)焦芾?有助于實(shí)現(xiàn)院內(nèi)液體復(fù)蘇的一體化跟蹤模式,提高早期搶救成功率,降低后期并發(fā)癥的發(fā)生。

創(chuàng)傷;失血性休克;液體復(fù)蘇;鏈?zhǔn)焦芾?/p>

近年來(lái),隨著全球經(jīng)濟(jì)化、軍事化進(jìn)程的迅速發(fā)展,戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷特別是交通事故傷已成為一個(gè)極其嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,在一般戰(zhàn)傷時(shí),休克的發(fā)生率為10%～15%,在和平時(shí)期創(chuàng)傷也是重要的死亡原因之一[1]。在我國(guó),創(chuàng)傷死亡是1～34歲居民排位第一的死因,且交通事故傷連續(xù)多年居世界第一[2]。創(chuàng)傷失血性休克是臨床最常見(jiàn)的急危重癥,創(chuàng)傷死亡者中1/3由創(chuàng)傷失血性休克引起,而液體復(fù)蘇治療被公認(rèn)為休克的一線(xiàn)救治方案。目前國(guó)內(nèi)外比較公認(rèn)的復(fù)蘇方法是,創(chuàng)傷失血非控制前的早期限制性液體復(fù)蘇可以減少出血量,延長(zhǎng)人和動(dòng)物的存活時(shí)間及提高了早期存活率[3-5],但限制性液體復(fù)蘇在限制液體輸入的同時(shí)能否保證重要臟器的血流灌注爭(zhēng)議較多。況且,創(chuàng)傷與失血性休克的救治是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程,期間面臨著休克的病理改變與后續(xù)的液體丟失問(wèn)題。多年來(lái),我們探究了院內(nèi)救治創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇的一體化模式,顯示全程鏈?zhǔn)焦芾砀兄谔岣咴缙趽尵瘸晒β?降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年07月至2013年06月送入本院的創(chuàng)傷失血性休克患者42例為鏈?zhǔn)焦芾斫M,其中男28例,女14例,年齡在16～69歲,平均(41.28±3.75)歲;致傷病因:交通傷22例,刀刺傷9例,墜傷5例,爆炸傷4例,戰(zhàn)傷2例;致傷部位:胸部損傷12例,腹部損傷11例,四肢損傷8例,胸腹聯(lián)合傷7例,其他多發(fā)傷4例。選擇2009年07月至2011年06月送入本院的創(chuàng)傷失血性休克患者40例為常規(guī)對(duì)照組,其中男29例,女11例,年齡在18～70歲,平均(40.14±3.16)歲;致傷病因:交通傷19例,刀刺傷10例,墜傷5例,爆炸傷3例,戰(zhàn)傷3例;致傷部位:胸部損傷12例,腹部損傷9例,四肢損傷9例,胸腹聯(lián)合傷7例,其他多發(fā)傷3例;創(chuàng)傷類(lèi)型:開(kāi)放性損傷48例,閉合性損傷34例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡16～70歲之間;符合創(chuàng)傷性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)中的中度、重度分級(jí)[4];受傷時(shí)間20 min至2 h內(nèi)送達(dá)醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有心、肝、腎、血液等嚴(yán)重臟器功能障礙者;已發(fā)生心跳、呼吸驟停者;嚴(yán)重顱腦損傷者;幾經(jīng)轉(zhuǎn)院者。兩組病例一般資料、損傷性質(zhì)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)止血時(shí)間、置管類(lèi)型等方面具有可比性(P＞0.05)。研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 輸液鏈組建圖 見(jiàn)圖1。

圖1 輸液鏈組建圖

1.2.2 液體復(fù)蘇方法

1.2.2.1 鏈?zhǔn)焦芾斫M 圖1可知,患者從院前至外科病房,借助各科室搶救設(shè)備與條件的不同,有針對(duì)性地選擇不同的靜脈穿刺方式,在確?！胺€(wěn)、準(zhǔn)、快”建立靜脈通路至少2條的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)穿刺方式的選擇要為測(cè)壓通道作準(zhǔn)備,盡快落實(shí)出血控制前的限制液體復(fù)蘇,通過(guò)加快緊急后送贏得手術(shù)時(shí)機(jī)落實(shí)出血控制后的足量液體復(fù)蘇,再根據(jù)圍手術(shù)期的補(bǔ)液原則和休克后期并發(fā)癥的防控彈性選擇后續(xù)的液體復(fù)蘇方式,各區(qū)間實(shí)施的每個(gè)救治措施均為下一歩治療創(chuàng)造條件。在多部門(mén)救治中,由一名全科醫(yī)生與急診護(hù)士全程跟蹤液體治療的醫(yī)療和護(hù)理動(dòng)態(tài),落實(shí)自制液體治療跟蹤記錄單中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、重點(diǎn)用藥及重點(diǎn)病情的資料收集,將各環(huán)節(jié)的液體復(fù)蘇治療實(shí)行無(wú)縫對(duì)接并進(jìn)行鏈?zhǔn)焦芾?最終達(dá)到早期休克復(fù)蘇目標(biāo)[5]。

1.2.2.2 常規(guī)輸液組 傷員送入急診科后常規(guī)建立靜脈通道2條以上,盡快落實(shí)早期的限制性液體復(fù)蘇,按傷員的病情實(shí)施本科的救治方案。

1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 重點(diǎn)觀(guān)察項(xiàng)目有:復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間(即傷員送入急診科完成V--I--P急救順序至實(shí)施限制性液體復(fù)蘇的時(shí)間)、休克糾正時(shí)間(即傷員送入急診科實(shí)施抗休克治療至監(jiān)護(hù)指標(biāo)達(dá)到早期休克復(fù)蘇目標(biāo)的時(shí)間)、術(shù)前輸液量(即傷員送入急診科至開(kāi)始實(shí)施手術(shù)止血時(shí)的入液量)、術(shù)后72 h日均輸液量(即傷員送入手術(shù)室開(kāi)始實(shí)施手術(shù)止血后3 d內(nèi)的每日平均入液量);另外,觀(guān)察傷員早、晚期的死亡例數(shù)及存活病例中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(multiple orgra dysfunction syndrome, MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以ˉx±s表示,組間對(duì)比采用t檢驗(yàn);以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸液鏈有效性指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。結(jié)果表明,兩組休克糾正時(shí)間及術(shù)后72 h日均輸液量的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01),而兩組間復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間和術(shù)前輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者輸液鏈有效性指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者輸液鏈有效性指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間( t / m i n )休克糾正時(shí)間( t / h )術(shù)前輸液量( V / m l )術(shù)后7 2 h日輸液量( V / m l )鏈?zhǔn)焦芾斫M4 2 8.8 6 ± 1.8 4 6.2 8 ± 1.2 4 5 9 3.6 2 ± 7 1.7 4 2 1 5 6.7 4 ± 3 6 0.5 3常規(guī)對(duì)照組4 0 9.6 5 ± 2.2 3 8.0 6 ± 2.1 1 6 2 4.3 8 ± 8 5.2 1 2 9 8 2.0 6 ± 5 3 1.9 4 t－1.7 5－4.6 3－1.7 6－8.1 8 P＞0.0 5＜0.0 1＞0.0 5＜0.0 1

2.2 兩組患者并發(fā)癥與死亡率的比較 見(jiàn)表2。表2可知,兩組間存活病例中ARDS、MODS、DIC的發(fā)生率及早晚期總病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥與病死率比較[(n(%)]

3 討論

3.1 液體復(fù)蘇治療鏈?zhǔn)焦芾淼闹匾?液體治療是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中最基本、最重要的組成部分,特別適用于外科急重癥或圍手術(shù)期患者,其主要目的是維持機(jī)體有效循環(huán)血容量,保證組織器官必需的血液灌注和氧供,維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡。國(guó)內(nèi)外的眾多研究[6-8]表明,創(chuàng)傷失血性休克的不同階段都有液體復(fù)蘇方式的側(cè)重選擇,而這些研究的主要不足在于短程的、非動(dòng)態(tài)的觀(guān)察,明顯存在著單一研究的局限性,這就意味著只有重視創(chuàng)傷出血性休克的全過(guò)程治療,構(gòu)建液體治療鏈的系統(tǒng)管理,才能從真正意義提高搶救成功率。我們對(duì)82例創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救進(jìn)行全程觀(guān)察,其間涉及急診室、手術(shù)室、ICU、外科病房等多部門(mén)合作、多節(jié)點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn),分別由一名全科醫(yī)生與急診護(hù)士全程跟蹤液體治療的醫(yī)療和護(hù)理動(dòng)態(tài),通過(guò)自制液體治療跟蹤記錄單的合理設(shè)計(jì)與應(yīng)用,將各環(huán)節(jié)的液體復(fù)蘇治療實(shí)行無(wú)縫對(duì)接并進(jìn)行鏈?zhǔn)浇M合。研究結(jié)果表明,加強(qiáng)輸液鏈的管理具有積極的臨床意義:(1)輸液鏈的建立不單是維持液體的通道,它作為供藥的載體,更是挽救生命的通道;(2)合理的穿刺途徑作為早期快捷實(shí)施靜脈監(jiān)護(hù)測(cè)壓的通道,從所獲監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)調(diào)控輸液量與速度,為目標(biāo)指導(dǎo)容量管理提供依據(jù);(3)充分發(fā)揮了醫(yī)療與護(hù)理的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì),讓護(hù)士主動(dòng)參與到液體治療方案的討論之中,護(hù)士即是方案的計(jì)劃者,又是方案的執(zhí)行者,有利于獲得業(yè)務(wù)與技能的雙提高。

3.2 液體復(fù)蘇治療鏈?zhǔn)焦芾淼某尚?現(xiàn)代的觀(guān)點(diǎn)已將休克視為一個(gè)序貫事件,是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向MODS或多器官衰竭(multiple orgra failure,MOF)發(fā)展的連續(xù)過(guò)程[9]。劉良明[10]將創(chuàng)傷失血性休克分為三個(gè)階段:分別為活動(dòng)性出血階段(從受傷開(kāi)始經(jīng)手術(shù)完成止血)、強(qiáng)制性血管外扣押期(從出血停止開(kāi)始至體重增加最大時(shí)為止)、血管再充盈期(從獲得最大的體重時(shí)開(kāi)始,直到隨之而來(lái)的最大的體重喪失時(shí)為止)。我們認(rèn)為,液體治療需權(quán)衡休克的病理演變過(guò)程與圍手術(shù)期的體液變化,不同階段應(yīng)選擇對(duì)應(yīng)的復(fù)蘇方式。當(dāng)患者處于第一階段時(shí),機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的失血性休克中,通過(guò)限制液體輸注的量和速度,一般使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低允許水平的范圍內(nèi)即可,為實(shí)行損傷控制手術(shù)創(chuàng)造良機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn),限制性液體復(fù)蘇的血壓值適宜在6.63～9.2 k Pa之間[11],其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)。本組4例大出血患者是在邊手術(shù)、邊復(fù)蘇中成功救治的?；颊哌M(jìn)入第二階段中,當(dāng)手術(shù)已完成徹底止血,可采取充量補(bǔ)液復(fù)蘇方式,同時(shí)考慮到麻醉、手術(shù)對(duì)體液變化的影響,手術(shù)創(chuàng)傷可引起體液進(jìn)入第三間隙或滲出漿膜表面,體液再分布后暫時(shí)不能參與體內(nèi)的體液調(diào)節(jié),這種功能性細(xì)胞外液的減少必須及時(shí)補(bǔ)充[12]?；颊咛幱诘谌A段時(shí),機(jī)體功能逐漸恢復(fù),大量組織間液回流入血管內(nèi),減慢輸液速度,減少輸液量。對(duì)于應(yīng)用呼吸機(jī)的患者,無(wú)論處于休克病理生理的不同階段,都需將患者的臨床表現(xiàn)、呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)夥治黾坝袆?chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析,以適當(dāng)控制輸液的速度及量為宜,避免發(fā)生肺水腫等相關(guān)并發(fā)癥。即便在休克患者的康復(fù)治療中,仍需加強(qiáng)術(shù)后引流量、切口及臟器功能狀況的觀(guān)察,調(diào)整并鞏固液體治療鏈的后續(xù)管理。

3.3 液體復(fù)蘇治療鏈?zhǔn)焦芾淼膬?yōu)越性 創(chuàng)傷失血性休克患者多以急、重、危為特點(diǎn),急診室除了作為診斷、治療或緊急搶救的重要陣地外,重要的是建立患者的液體通道,加快院內(nèi)通過(guò)速度,手術(shù)室也是搶救室,既要有緊急情況的應(yīng)變能力,又要有控制出血的判斷能力,用最短的時(shí)間實(shí)施最佳的手術(shù)方案,術(shù)后器官功能的維護(hù)和PICC監(jiān)測(cè)是ICU中的主要救治措施等[13]。我們加強(qiáng)液體復(fù)蘇的鏈?zhǔn)焦芾?其優(yōu)點(diǎn)在于:首先,實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)創(chuàng)傷救治的一體化,將急診科、創(chuàng)傷外科、手術(shù)室、ICU、病房各區(qū)間的液體治療組合成鏈?zhǔn)焦芾?客觀(guān)地反映輸液鏈的有效性;其次,為醫(yī)院建立一支高水平的“自主型”急診創(chuàng)傷外科團(tuán)隊(duì),解決了創(chuàng)傷急救中一些看似簡(jiǎn)單卻至關(guān)重要的程序沖突。再則,積累了出血未控制前組織灌注不足與限制液體復(fù)蘇可能造成機(jī)體代償失調(diào)之間治療矛盾的經(jīng)驗(yàn)。另外,從療效上分析,兩組復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間與術(shù)前輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這是我院多年來(lái)一直重視創(chuàng)傷患者“白金10 min”與“黃金1 h”急救原則的結(jié)果,有利因素在于分秒必爭(zhēng)縮短緊急后送時(shí)間、且在盡早控制活動(dòng)性出血之前不過(guò)多改變限制性液體復(fù)蘇方案有關(guān)。兩組休克糾正時(shí)間與術(shù)后72 h日均輸液量差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不利因素在于術(shù)后3 d患者手術(shù)創(chuàng)傷重、病情變化快、多節(jié)點(diǎn)交接、多專(zhuān)科會(huì)診,致使醫(yī)囑方案變化大,液體更換頻率高的可能,通過(guò)建立輸液鏈克服了以往液體治療中的一些弊端問(wèn)題。早期病死率與實(shí)施損傷控制技術(shù)的及時(shí)性有關(guān),且并發(fā)癥越重,晚期死亡率越高,提示休克患者的液體復(fù)蘇與外科術(shù)后的液體治療共同管理尤為重要。

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(本文編輯:陳曉英)

Effectiveness of Chain Management of Fluid Resuscitation in Treatment of Traumatic Hemorrhagic Shock

Wang Afeng1,Lu Guanzhen2,Jin Peiying3,Zhong Yuying4,Hu Yuqin5
(1.Department of Nursing,Huzhou Teachers College,Huzhou 313000,Zhejiang Province,China;2.Medical Care Center,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,Zhejiang Province,China;3.Department of Emergency,Huzhou Central Hospital; 4.Intensive Care Unit,Huzhou Central Hospital;5.Operating Room,Huzhou Central Hospital) Corresponding author:Lu Guanzhen,E-mail:luguanzhen16＠yeah.net

Objective To discuss the fluid resuscitation at different stages in treatment of traumatic hemorrhagic shock,in order to verify the effect of chain management of fluid therapy.Methods By using historical control trial,42 trauma patients with hemorrhagic shock in our hospital from July 2011 to June 2013 were selected as the chain management group,and the nurses participate in the treatment plan actively, using the chain management of the fluid resuscitation in different department of pre-hospital,emergency room,operation room,ICU and surgical ward.40 trauma patients with hemorrhagic shock were selected as the control group from July 2011 to June 2013.Compare and analyze two sets of recovery start time,shock correct time,preoperative transfusion,postoperative 72h daily fluid volume,and mortality and complications indicators.Results The difference of the recovery start time and preoperative transfusion volume of two groups was not statistically significant(all P＞0.05).The difference of the shock correct time, postoperative 72h daily fluid volume,mortality and complications indicators were statistically significant (P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The pathology process of shock and the diversification of the body fluid in perioperative are taken into account to the fluid resuscitation in treatment of traumatic hemorrhagic shock.The chain management of the fluid resuscitation can realize the integration of the tracking mode of hospital resuscitation,improve the success rate of early rescue and reduce the incidence of complications.

trauma;hemorrhagic shock;fluid resuscitation;chain management [Nurs J Chin PLA,2014,31(21):1-4]

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.001

R441.9

A

1008-9993(2014)21-0001-04

2014-03-06

2014-07-05

王阿鳳,碩士在讀,主要研究方向:危重癥護(hù)理

陸關(guān)珍,E-mail:luguanzhen16＠yeah.net

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