取消藥品加價(jià)，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方式探討

陳葉如

福建省立醫(yī)院 福建福州 350001

取消藥品加價(jià)，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方式探討

陳葉如

福建省立醫(yī)院 福建福州 350001

十八屆三中全會(huì)《決定》提出:"加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任"。以藥養(yǎng)醫(yī)已是醫(yī)療體制的頑疾，"取消藥品加成""藥品零差價(jià)"已是醫(yī)改刻不容緩的事情。然而"藥品零差價(jià)"所造成的醫(yī)院收入的減少又該如何補(bǔ)償也是無(wú)法回避的問(wèn)題。

1、藥品加價(jià)的前因后果

我國(guó)現(xiàn)行的藥品加成作為一項(xiàng)政策補(bǔ)貼從1954年開(kāi)始實(shí)行。由于當(dāng)時(shí)國(guó)家財(cái)力所限，不能給醫(yī)院更多的補(bǔ)貼，便出臺(tái)了藥品加成政策，即醫(yī)院可以通過(guò)銷(xiāo)售藥品來(lái)增加一部分收入，補(bǔ)充運(yùn)行中的虧損，這條政策出臺(tái)近60年以來(lái)對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展起到一定的作用，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但也造成目前"以藥養(yǎng)醫(yī)"的狀況，藥品加成成為公立醫(yī)院增加收入的重要途徑。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》指出推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。積極探索醫(yī)藥分開(kāi)的多種有效途徑。適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格。定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算，科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率。但2012版的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中并沒(méi)有藥事服務(wù)費(fèi)。

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。破除以藥補(bǔ)醫(yī)，公立醫(yī)院取消藥品加成，減少的合理收入通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理體制、節(jié)約運(yùn)行成本等多方面共擔(dān)。

2、目前福建省藥品加價(jià)規(guī)則

福建省糾風(fēng)辦聯(lián)合7部門(mén)下發(fā)的《2006年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理工作實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售藥品應(yīng)以最小零售包裝的實(shí)際采購(gòu)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)，實(shí)際采購(gòu)價(jià)高于500元的，最高加價(jià)額一律不得超過(guò)75元，中藥飲片加價(jià)率原則上應(yīng)控制在25%以?xún)?nèi)。到目前為止，福建省、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按此規(guī)定實(shí)施。

從上圖可以看出，自《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》推出以來(lái)，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入或業(yè)務(wù)收入的比重省級(jí)醫(yī)院較市級(jí)醫(yī)院比重大，總體呈逐年下降的趨勢(shì)，但仍占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中較大比例。

4、取消藥品加成，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少，補(bǔ)償方案

目前我國(guó)財(cái)政投入能力有限，據(jù)悉XX省取消藥品加成，準(zhǔn)備補(bǔ)償?shù)姆桨溉缦?省屬醫(yī)療單位95%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格補(bǔ)償取消藥品加成而造成減少的收入，5%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理，降低醫(yī)療成本來(lái)補(bǔ)償;市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格補(bǔ)償，10%由財(cái)政補(bǔ)貼;縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格補(bǔ)償，15%由財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整。若按此方案執(zhí)行，則醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展。

5、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目分類(lèi)及項(xiàng)目數(shù)

為了使《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》更科學(xué)、更先進(jìn)、更符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的新形勢(shì)需求，2012年國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)與衛(wèi)生部共同修訂了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(下稱(chēng)"新《規(guī)范》")，該"新《規(guī)范》"共有9360項(xiàng)(其中綜合醫(yī)療服務(wù)142項(xiàng)、病理學(xué)診斷53項(xiàng)、實(shí)驗(yàn)室診斷1104項(xiàng)、影像學(xué)診斷575項(xiàng)、臨床診斷868項(xiàng)、臨床手術(shù)治療5477項(xiàng)、臨床非手術(shù)治療416項(xiàng)、臨床物理治療233項(xiàng)、康復(fù)醫(yī)療150項(xiàng)、輔助操作15項(xiàng)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)327項(xiàng))較2001版的《規(guī)范》4170項(xiàng)(其中綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)90項(xiàng)、醫(yī)技診療類(lèi)1097項(xiàng)、臨床診療類(lèi)2859項(xiàng)、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)124項(xiàng))多了5190項(xiàng)。但衛(wèi)生部和發(fā)改委只制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，價(jià)格由各省份根據(jù)各省份情況自行定價(jià)。

6、各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收中的比例

3、XX省2011－2013年省、市級(jí)醫(yī)醫(yī)院的藥占比分析

XX省省、市級(jí)醫(yī)院藥占比表

從上表各類(lèi)醫(yī)療收入中檢查、化驗(yàn)、衛(wèi)生材料、治療收入占總收入的比例較高，但檢查、化驗(yàn)、衛(wèi)生材料并不能完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，同時(shí)相較于手術(shù)、護(hù)理、診查費(fèi)的定價(jià)偏高，若只按醫(yī)療收入較高的部分或普遍調(diào)高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)療總收入大幅提高，但整體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)畸形，更加無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

7、目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)不合理處

掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)均屬于綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)，2004版《規(guī)范》共90項(xiàng)，2012版新《規(guī)范》142項(xiàng)，該類(lèi)雖然項(xiàng)目數(shù)不多但到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者幾乎都會(huì)涉及，具有金額小、數(shù)量大、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入影響極大，從大多數(shù)省份該類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低，如2012年XX省將2004年的I級(jí)護(hù)理10元/日調(diào)高至15元/日(含需要護(hù)士每15 －30分鐘巡視觀察一次，觀察病情變化，根據(jù)病情測(cè)量生合體征，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及一般生活護(hù)理，作好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo))，該省副高以下醫(yī)務(wù)工作者的人均小時(shí)工資為33.61元，定價(jià)仍偏低，本人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員人均小時(shí)工資收入測(cè)算綜合服務(wù)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格并給予以調(diào)整。

手術(shù)治療類(lèi)是最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、勞動(dòng)強(qiáng)度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療水平的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。由于04年定價(jià)時(shí)對(duì)人力成本及技術(shù)難度等多種因素考慮較少，相較于以固定資產(chǎn)折舊占主要成本的檢查類(lèi)項(xiàng)目來(lái)說(shuō)定價(jià)嚴(yán)重偏低，如XX省"闌尾切除術(shù)"650元/次，需要3位醫(yī)生2位護(hù)士，平均耗時(shí)2小時(shí)。而使用螺旋CT"做X線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層(CT)成像" 675元/部位，需2名醫(yī)師1名技術(shù)人員，平均耗時(shí)1.5小時(shí);"磁共振心臟功能檢查"1020元/每部位"。磁共振掃描(MRI)的說(shuō)明:計(jì)價(jià)場(chǎng)強(qiáng):以場(chǎng)強(qiáng)0.5－1T為基價(jià)，不足0.5T時(shí)按70%收取，超過(guò)1T低于1.5T加收40%，達(dá)到1.5T雙梯度(或采集通道這8通道，并帶頻譜分析、腦功能成像、心臟成像軟件的)加收100%;使用心電或呼吸門(mén)控設(shè)備加收10%。這種以設(shè)備價(jià)值定價(jià)的方式導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不顧自身醫(yī)療水平是否需要以及是否有足夠的病人，爭(zhēng)相購(gòu)置高檔的設(shè)備。2012版新《規(guī)范》不再按上述方式設(shè)定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。本人認(rèn)為這種以設(shè)備定價(jià)的方式不可取，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)由政府統(tǒng)籌考慮，并由財(cái)政出資，不再將這些設(shè)備的固定資產(chǎn)的折舊打入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)中，由患者負(fù)擔(dān)，這樣也可以抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查的行為。

總之，在2012版新《規(guī)范》尚未出臺(tái)的情況下，取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格應(yīng)以結(jié)構(gòu)性調(diào)整為前提，總量控制，適當(dāng)調(diào)低大型醫(yī)用設(shè)備的檢查項(xiàng)目及用儀器設(shè)備做的檢驗(yàn)項(xiàng)目的定價(jià)，將降低的部分項(xiàng)目的金額及取消藥品加成后造成醫(yī)療收入減少部分金額相加，用于收大幅提高能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目如:手術(shù)、治療、護(hù)理、診察費(fèi)即綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)、臨床診療類(lèi)項(xiàng)目的價(jià)格。

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