兒童腹股溝、陰囊急癥384例臨床分析

譚毅

四川省瀘州市瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科 四川瀘州 646000

兒童腹股溝、陰囊急癥384例臨床分析

譚毅

四川省瀘州市瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科 四川瀘州 646000

目的:探討小兒腹股溝陰囊急癥的臨床特點和治療方法。方法:回顧性分析我院收治的384例小兒腹股溝陰囊急癥的病例資料。結(jié)果:并發(fā)腸壞死36例，睪丸壞死33例，誤診2例;384例均治愈出院。結(jié)論:小兒腹股溝陰囊急癥鑒別診斷困難，危害大，應(yīng)選擇合適的方法及早治療，對診斷可疑者應(yīng)積極進行手術(shù)探查。

腹股溝;陰囊;急癥;兒童

小兒腹股溝陰囊急癥指小兒時期以腹股溝、陰囊急性疼痛和腫脹為主要表現(xiàn)的一組疾病。在小兒最常見的是腹股溝斜疝嵌頓(嵌頓疝)，其次是睪丸附件扭轉(zhuǎn)和睪丸扭轉(zhuǎn)。急性附睪炎、睪丸炎的發(fā)病率遠低于成人，其中急性單純性睪丸炎常見于流行性腮腺炎的并發(fā)癥。急性鞘膜炎早年沒有受到應(yīng)有的重視。急性腹股溝淋巴結(jié)炎可繼發(fā)于外陰或下肢急性化膿性感染。個別陰囊表面腫脹未能明確病因，暫稱為特發(fā)性陰囊水腫。其他還有精索靜脈血栓形成、急性精索靜脈曲張、陰囊脂肪急性壞死、陰囊外傷血腫或積血、睪丸腫瘤、白血病陰囊浸潤及陰囊膿腫等所致的陰囊腫脹。由于延誤診斷和治療可導(dǎo)致腸管、睪丸壞死。因此，提高對此類疾病的認識，降低腸管和睪丸的切除率，減少遠期并發(fā)癥具有重要意義。2010－2013年我院共收治的腹股溝陰囊急癥384例，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組384例，年齡3d～14歲。平均年齡2.5歲;單側(cè)376例，雙側(cè)8 例;均以啼哭煩躁、惡心嘔吐(35.2%)、腹脹(7.3%)、腹股溝或陰囊部腫痛(94%)、提睪反射消失(91.7%)，陽性率在90%以上，見表1。病因:腹股溝斜疝嵌頓248例(男223例、女25例)，睪丸扭轉(zhuǎn)36例，睪丸附件扭轉(zhuǎn)42例，急性鞘膜炎9例，急性睪丸附睪炎30例，陰囊外傷12例，精索靜脈血栓形成及特發(fā)性陰囊水腫各1例，急性腹股溝淋巴結(jié)炎5例(男2例、女性3例)。急性闌尾炎并陰囊急癥1例。1例腫瘤性睪丸。睪丸扭轉(zhuǎn)患兒有隱睪病史9例，急性鞘膜炎有鞘膜積液病史2例。并發(fā)癥:腹股溝斜疝嵌頓并發(fā)腸壞死36例，睪丸壞死8例;睪丸扭轉(zhuǎn)并睪丸壞死25例。彩色多普勒超聲(CDS)及血流顯像(CDFI)檢查提示嵌頓疝患兒中疝內(nèi)容物無血供32例，睪丸無血供4例;睪丸腫大、睪丸質(zhì)地不均64例，血流減弱或消失29例，其中睪丸血流減弱或消失與睪丸扭轉(zhuǎn)關(guān)系密切。睪丸附睪炎患兒患側(cè)血供均顯著增多。

表1 384例腹股溝陰囊急癥患兒的臨床表現(xiàn)

1.2 治療方法

248 例嵌頓性腹股溝斜疝患兒中，手法復(fù)位60例，手術(shù)188例，其中在疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上行腸切除、腸吻合術(shù)25例，腸切除吻合、睪丸切除術(shù)8例。36例睪丸扭轉(zhuǎn)患兒均手術(shù)探查，25例睪丸壞死予以切除，11例睪丸有活力，行睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)。42例睪丸附件扭轉(zhuǎn)行附件切除。30例急性睪丸附睪炎、9例急性鞘膜炎行陰囊探查減壓或引流術(shù)。陰囊外傷者3例行清創(chuàng)縫合，3例予保守治療。誤診2例，1例睪丸腫瘤行睪丸切除根治術(shù)，1例急性闌尾炎并陰囊急癥行剖腹探查闌尾切除、腹腔陰囊引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組384例均治愈出院，發(fā)生切口感染9例。327例獲隨訪6～12月，患側(cè)睪丸萎縮2例。

3 討論

腹股溝、陰囊急癥都是以局部疼痛性腫塊為共同的臨床表現(xiàn)，腹股溝或陰囊內(nèi)腫塊觸痛明顯，在小兒外科急診中常見。本組以嵌頓性腹股溝疝為主。張亞男等［1］報道小兒腹股溝斜疝嵌頓的發(fā)生率為4.8%。嵌頓疝除腹股溝或陰囊內(nèi)腫塊外，如為腸管疝入，則消化道癥狀如惡心、嘔吐比較突出。起初為腸系膜受到刺激產(chǎn)生的神經(jīng)反射性嘔吐，以后則為腸梗阻的臨床癥狀。病程較長者可有腹脹、腸型、腸鳴音亢進。如有血便，提示已有腸絞窄。比較早期的病例，尚未出現(xiàn)腸梗阻，則應(yīng)注意檢查腫塊與睪丸的關(guān)系，如在疼痛性腫塊的下方觸及正常睪丸。則可以排除睪丸附件扭轉(zhuǎn)或睪丸扭轉(zhuǎn)。腫塊局部X線平片如見到充氣腸曲、甚至出現(xiàn)液平面，則可以確診為嵌頓疝。易于嵌頓疝混淆的病例為鞘膜積液。當(dāng)患兒哭鬧時，腹股溝部的腫塊常偶然被發(fā)現(xiàn)，并誤以為是與哭鬧同時出現(xiàn)而從病史上難以鑒別。當(dāng)鞘膜積液迅速增大伴有感染或反復(fù)進行手法復(fù)位致使局部皮膚發(fā)紅，有觸痛時，更難與嵌頓疝鑒別。對此類病例，應(yīng)進行肛門指檢。嵌頓疝患兒肛診手指可觸及由腹腔通過內(nèi)環(huán)進入腹股溝管內(nèi)的腸管，檢查時應(yīng)與健側(cè)進行對比。肛診配合腹部觸診對鑒別嬰幼兒嵌頓疝和其他疾病有重要價值。女孩腹股溝斜疝的疝內(nèi)容物是卵巢和輸卵管，也可以發(fā)生嵌頓，因無腸梗阻癥狀而易被忽略。嵌頓疝時，疝囊組織水腫、脆弱不易分離，并因小兒疝囊菲薄，水腫后更易撕裂，致使術(shù)后容易復(fù)發(fā)。故凡嵌頓時間在12小時內(nèi)，患兒全身及局部情況良好者，應(yīng)先行手法復(fù)位，待疝復(fù)位2～3天后，局部水腫消退，再手術(shù)治療。手法復(fù)位注意事項:①懷疑有腸絞炸窄者不可試用手法復(fù)位。②切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內(nèi)容物。一旦有腸管破裂，患納入腹腔則形成彌漫性腹膜炎。③有些病例雖嵌頓時間不長，尚無腸絞窄表現(xiàn)，但由于疝環(huán)緊密壓迫腸壁，可形成遲發(fā)性破裂，所以復(fù)位后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察患兒腹部及全身情況。嵌頓疝手術(shù)指征:①嵌頓時間超過12～24小時。②嵌頓后有便血或全身情況差。③女孩嵌頓疝，因其疝內(nèi)容物常是卵巢或輸卵管，多不能手法復(fù)位。④新生兒嵌頓疝常不能明確發(fā)病時間且腸管及睪丸壞死率很高。⑤手法復(fù)位未成功。嵌頓時間較長者，除發(fā)生腸絞窄外，還可能發(fā)生睪丸梗死或遠期萎縮。有資料報道其發(fā)生率為2.3%～15%［2］，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸壞死，應(yīng)予以切除。

睪丸扭轉(zhuǎn)常見于新生兒及青春期兒童，其發(fā)生的病因除與睪丸鞘膜和精索發(fā)育異常、睪丸系膜過長、隱睪、附睪與睪丸分離等有關(guān)外，亦與后天性誘因如劇烈運動、外傷、溫度驟變等導(dǎo)致的精索過度活動與提睪肌不規(guī)律收縮關(guān)系密切。睪丸扭轉(zhuǎn)的疼痛性腫塊位于陰囊內(nèi)或腹股溝部，就診較早可發(fā)現(xiàn)睪丸由正常的斜位轉(zhuǎn)為橫位，位置較對側(cè)陰囊內(nèi)睪丸稍高。隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)較陰囊內(nèi)正常位置睪丸扭轉(zhuǎn)的機會明顯增高。隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)時疼痛性腫塊位于腹股溝部，與嵌頓疝相似，如患兒曾有隱睪，突然出現(xiàn)腹股溝部疼痛性腫塊，則應(yīng)考慮隱睪扭轉(zhuǎn)。檢查如發(fā)現(xiàn)患側(cè)陰囊空虛，未及睪丸，診斷即可明確。個別腹內(nèi)隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)時腹股溝或陰囊內(nèi)并無疼痛性腫塊，而以下腹部疼痛為主訴，檢查下腹部有壓痛、肌緊張、，如發(fā)生在右側(cè)，可誤診為急性闌尾炎。但如發(fā)現(xiàn)患側(cè)陰囊內(nèi)無睪丸，則應(yīng)考慮到隱睪扭轉(zhuǎn)。陰囊急癥以睪丸扭轉(zhuǎn)后果最為嚴(yán)重，睪丸對缺血的耐受力極差，故應(yīng)積極手術(shù)探查。早期及時的診斷睪丸扭轉(zhuǎn)可以避免睪丸梗死及睪丸切除［3，4］，但睪丸扭轉(zhuǎn)缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，易于其他病因引起的陰囊急癥相混淆，尚無特異可靠的檢查方法幫助明確診斷［5］。但體格檢查，尤其是提睪反射消失對提示睪丸扭轉(zhuǎn)有很高價值［4，6］。部分睪丸扭轉(zhuǎn)雖經(jīng)復(fù)位后固定，但日后精液生成仍可能不正常，活檢患側(cè)可發(fā)生睪丸萎縮，保留壞死或萎縮的睪丸，可引起所謂交感性睪丸病變，即使對側(cè)精子發(fā)生低下，而切除扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸者，精液分析正常，可見保留受累睪丸并無益處。

睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸附件扭轉(zhuǎn)疼痛性腫塊位于陰囊內(nèi)，陰囊底部可較對側(cè)低。如能在睪丸上極和附睪之間捫及觸痛的小結(jié)節(jié)。既為扭轉(zhuǎn)的睪丸附件。但一般患兒就診較晚，臨床癥狀多不典型。有學(xué)者［7］認為睪丸附件是胚胎發(fā)育時中腎管或副中腎管的殘余結(jié)構(gòu)，不具有生理功能，扭轉(zhuǎn)壞死后也無嚴(yán)重后果。有人主張非手術(shù)治療，但睪丸附件扭轉(zhuǎn)有時與睪丸扭轉(zhuǎn)頗難鑒別，因此多數(shù)學(xué)者［8］主張應(yīng)積極探查，且睪丸附件扭轉(zhuǎn)壞死后，等待其溶解吸收，其臨床癥狀可持續(xù)很長時間。睪丸附件扭轉(zhuǎn)壞死后引起鞘膜腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，增加腔內(nèi)壓力，造成附睪血供障礙，引起附睪繼發(fā)性炎癥，導(dǎo)致附睪管阻塞，最終影響附睪功能，而手術(shù)切除壞死附件后，臨床癥狀立即緩解或消失。

急性鞘膜炎常有感染癥狀，而體溫不高。陰囊紅腫彌漫，與嵌頓疝晚期的局部征象頗為相似，但腸管疝入的嵌頓疝晚期腸梗阻表現(xiàn)明顯，而鞘膜炎并無明顯胃腸道癥狀。鞘膜炎可有精索鞘膜炎和睪丸鞘膜炎之分。如在疼痛性腫塊之外捫及睪丸，則睪丸附件扭轉(zhuǎn)或睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性極小，而考慮精索鞘膜炎。經(jīng)手術(shù)切開引流后，臨床癥狀迅速緩解改善。

急性附睪炎附睪腫塊觸痛明顯。對就診較晚而難以鑒別時，多次尿常規(guī)檢查如有陽性發(fā)現(xiàn)，對診斷有價值。近年來，利用超聲多普勒及同位素掃描，對腹股溝、陰囊急癥的鑒別很有幫助。對腹股溝、陰囊急癥，應(yīng)盡量避免對疼痛腫塊穿刺?？梢员Ｊ刂委?，選用適當(dāng)抗生素，臥床休息，抬高陰囊，早期局部冷敷，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。對特異性感染，根據(jù)病情進行治療，一般經(jīng)抗生素治療7～10天癥狀與疼痛消失，4周后附睪方可恢復(fù)正常大小和質(zhì)地，很少有并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)治療指征:①急性附睪炎與睪丸扭轉(zhuǎn)難以鑒別時。②藥物不能控制的急性附睪炎。附睪腫脹明顯，包膜過緊壓迫附睪導(dǎo)致疼痛，手術(shù)切開附睪包膜予以減壓，不僅可減輕疼痛亦可縮短病程。

精索靜脈血栓形成特發(fā)性陰囊水腫比較少見，手術(shù)雖無明顯益處，但及早探查以免嵌頓疝和睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診。

急性腹股溝淋巴結(jié)炎在排除嵌頓疝和睪丸扭轉(zhuǎn)后可采用有效抗生素治療，如果不能排除上述兩種情況，尤其是新生兒，觀察時間不應(yīng)過長，應(yīng)在有效抗生素治療下進行手術(shù)探查。

總之，腹股溝、陰囊急癥其臨床表現(xiàn)比較近似，有時鑒別診斷有一定困難，彩色多普勒超聲(CDS)及血流顯像(CDFI)檢查對診斷鑒別腹股溝陰囊急癥有重要價值，國內(nèi)外報道敏感性及特異性可達89.9%及98.8%［9］，同位素99mTc掃描、陰囊CT掃描對提高確診率有幫助，但檢查費時，不適于緊急診斷處理。腹股溝、陰囊急癥如果處理不及時，可危及生命或喪失部分器官功能。因此，對于腹股溝、陰囊急癥不必要在鑒別診斷上花費過多的時間，及早正確診斷和恰當(dāng)?shù)闹委熓种匾\斷困難時應(yīng)采取積極手術(shù)探查的態(tài)度［10］。

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Children Inguinal and Scrotal Emergencies:AnAnalysis of 384 Cases

TAN Yi，LIU Ming，WU Tian－fu，Peng qiang，ZHI YongDeprtment of Pediatric Surgery，Affliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou.Sichuan 646000，China

Objective:To discuss the clinical features and therapeutic methods for children with inguinal and scrotal emergencies.Methods:clinical data of 384 children with inguinal and scrotal emergencies were analyzed retrospectively.Results:In the 384 cases，there were complications of intestinal necrosis in36，testicular necrosis in 33，and misdiagnosis in 2，respectively.And 384 cases were cured.Conclusion:The bifferential diagnosis of inguinal and scrotal emergencies in children is difficult and misdiagnosis might be associated with danger or even mortality.Early diagnosis and proper treatment are very important and explorational surgery should be carried out when diagnosis is in doubt.

Inguinal;Scrotal;Emergency;Children

R729

B

1009－6019(2014)09－0278－02