食管心臟電生理檢查評價阿托品試驗(yàn)陽性的臨床觀察

黃 玥 孫小平 李忠杰

食管心臟電生理檢查評價阿托品試驗(yàn)陽性的臨床觀察

黃 玥 孫小平 李忠杰

阿托品試驗(yàn)是用以診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）的基本藥物實(shí)驗(yàn)，其操作簡便、安全，是初步診斷SSS的重要方法之一。單純性竇性心動過緩多由迷走神經(jīng)張力增高所致，阿托品試驗(yàn)多為陰性。SSS則由于竇房結(jié)發(fā)生了器質(zhì)性病變，造成起搏和傳導(dǎo)功能異常，并隨著病情進(jìn)展可引起嚴(yán)重而持久的竇性心動過緩，阿托品試驗(yàn)多為陽性，因此鑒別迷走神經(jīng)張力增高或SSS引起的竇性心動過緩，具有重要的臨床意義。同時阿托品實(shí)驗(yàn)存在假陽性和假陰性的情況，臨床上容易造成誤診、誤治。本文通過對我院阿托品試驗(yàn)陽性患者行食管心臟電生理檢查，并對結(jié)果進(jìn)行對照分析，探討阿托品試驗(yàn)陽性的原因以及阿托品試驗(yàn)假陽性的可能原因，為臨床診治提供一定幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2013年6月因竇性心動過緩在我院行阿托品試驗(yàn)結(jié)果為陽性的患者共80例，其中男性59例（73.75%），女性21例（26.25%）；年齡33～74（47.2±8.3）歲，其中＜60歲54例，≥60歲26例。臨床診斷為冠心病41例（51.25%），暈厥14例（17.5%），膽囊炎及膽石癥21例（26.25%），腫瘤放、化療4例（5.0%）。常規(guī)心電圖檢查結(jié)果為心動過緩（心率46～59次/min）62例，顯著心動過緩（心率≤45次/min）18例。

1.2 方法

1.2.1 阿托品試驗(yàn)（1）試驗(yàn)前停用影響心率的藥物（如普萘洛爾、阿托品等）2～3d。（2）臥位，描記Ⅱ心電圖作為對照。（3）阿托品2mg（0.02～0.04mg/kg），加2ml生理鹽水稀釋，靜脈快速注射。（4）分別于用藥后1、3、5、10、20、25、30min描記心電圖，計算竇性心率并觀察心律的變化。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：阿托品靜脈注射后最高心率＜90次/min或出現(xiàn)房室交接區(qū)心律、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等心律失常，診斷為陽性；相反，用藥后心率增快＞90次/min，原有心律失常消失則為陰性。

表1 不同年齡阿托品試驗(yàn)陽性結(jié)果與食管心臟電生理檢查結(jié)果比較[例（%）]

1.2.2 食管心臟電生理檢查阿托品試驗(yàn)陽性患者行食管心臟電生理檢查。（1）檢查前停用影響心率的藥物（如普萘洛爾、阿托品等）2～3d。（2）按常規(guī)食管心臟電生理檢查方法插管，測定基礎(chǔ)竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）、校正竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）、竇房傳導(dǎo)時間（SACT）。陽性標(biāo)準(zhǔn)：SNRT＞2 000ms、CSNRT＞550ms、SACT＞180ms，診斷為竇房結(jié)功能異常，提示SSS。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡阿托品試驗(yàn)陽性結(jié)果與食管心臟電生理檢查結(jié)果比較見表1。

由表1可見，80例阿托品試驗(yàn)陽性患者經(jīng)食管心臟電生理檢查，阿托品試驗(yàn)假陽性16例，阿托品試驗(yàn)陽性與食管電生理檢查的符合率為80%。其中冠心病假陽性4例，暈厥假陽性4例，膽囊炎及膽石癥假陽性7例，腫瘤放、化療假陽性1例。隨年齡增長，阿托品試驗(yàn)假陽性率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.2821，P＜0.05）。

2.2 不同心率阿托品試驗(yàn)陽性結(jié)果與食管心臟電生理檢查結(jié)果比較見表2。

由表2可見，食管心臟電生理檢查結(jié)果顯示，心動過緩者阿托品試驗(yàn)假陽性率低于顯著心動過緩者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.1792，P＜0.05）。

表2 不同心率阿托品試驗(yàn)陽性結(jié)果與食管心臟電生理檢查結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

SSS可分為結(jié)內(nèi)型和結(jié)外型兩種。結(jié)內(nèi)型SSS多伴有器質(zhì)性心臟病，系竇房結(jié)及其周圍組織器質(zhì)性病變所致，癥狀常較嚴(yán)重；結(jié)外型SSS多無器質(zhì)性心臟病，受自主神經(jīng)影響較大，系迷走神經(jīng)張力異常增高所致，屬功能性改變。阿托品作為乙酰膽堿受體阻滯劑，能阻斷乙酰膽堿對心肌的負(fù)性變頻作用，使竇房結(jié)區(qū)腎上腺素的支配相對占優(yōu)勢，引起心臟的自律性增高，傳導(dǎo)加快，心肌收縮力增強(qiáng)。文獻(xiàn)報道診斷SSS，阿托品試驗(yàn)的陽性率78%～95%，敏感性89%，特異性80%[2]。本組試驗(yàn)結(jié)果中，80例阿托品試驗(yàn)陽性者經(jīng)食管心臟電生理檢查，提示SSS為64例，陽性率為80.00%。

SSS多見于中老年人，冠心病所占比例為20%～53%[2]。本研究結(jié)果可見經(jīng)食管心臟電生理檢查結(jié)果提示SSS的64例中，冠心病37例，占57.81%。竇房結(jié)供血來自竇房結(jié)動脈，其血供55%來自右冠狀動脈，45%來自左冠狀動脈旋支，由于竇房結(jié)動脈為終末動脈，一旦發(fā)生病變則難以建立有效的側(cè)支循環(huán)，因此，冠心病為SSS的主要病因。同時本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長阿托品試驗(yàn)陽性對SSS診斷的準(zhǔn)確率明顯增高，說明年齡因素與竇性心動過緩的性質(zhì)有密切的關(guān)系，原因可能為：（1）年齡較大者各種易患因素較多，如高血壓、糖尿病、冠心病等。（2）隨著年齡的增長竇房結(jié)本身出現(xiàn)衰老，竇房結(jié)、房室結(jié)內(nèi)結(jié)締組織的成分增加，且竇房結(jié)的變化更明顯，使竇房結(jié)起搏功能異常。所以年齡較大者竇性心動過緩多與竇房結(jié)功能有關(guān)。

阿托品試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽性，其可能原因?yàn)椋海?）患者個體差異，心動過緩的程度不同，特別是平時進(jìn)行體力活動的青壯年，迷走神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)突出。（2）支配心臟的感覺神經(jīng)和支配膽囊的感覺神經(jīng)在胸4～5神經(jīng)處有交叉現(xiàn)象，當(dāng)發(fā)生膽囊炎及膽石癥等肝膽系統(tǒng)疾病時，會通過神經(jīng)反射引起心臟活動失調(diào)，引起心律不齊；同時血中的膽紅素和膽酸濃度升高，也會興奮迷走神經(jīng)。以上兩點(diǎn)可明顯加重迷走神經(jīng)對心臟變時性的影響，從而削弱阿托品對心臟的作用。（3）阿托品試驗(yàn)一次最高用量為2mg，而完全阻斷迷走神經(jīng)，阿托品劑量可能高達(dá)3～4mg，阿托品試驗(yàn)無法完全阻斷迷走神經(jīng)，個體對殘存的迷走神經(jīng)張力反應(yīng)不同。（4）不同患者對阿托品敏感度不同等個體差異，導(dǎo)致阿托品抑制迷走神經(jīng)張力的程度不同。有否其他原因有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

阿托品試驗(yàn)作為SSS篩選手段，具有簡單易行、經(jīng)濟(jì)安全等特點(diǎn)。但阿托品試驗(yàn)陰性，不能完全排除SSS；阿托品試驗(yàn)陽性，也不一定均為SSS。臨床醫(yī)師對阿托品試驗(yàn)陽性患者，應(yīng)綜合評估年齡、工作特點(diǎn)、病史等情況，必要時可結(jié)合食管心臟電生理檢查進(jìn)行判斷。同時應(yīng)注意阿托品靜脈注射后心率顯著加快，從而增加心肌耗氧量，對心功能不全的患者存在潛在的威脅，國內(nèi)外對阿托品誘發(fā)各種心律失常及嚴(yán)重的不良反應(yīng)時有報道[3-4]，應(yīng)引起重視。另有文獻(xiàn)報道，阿托品試驗(yàn)聯(lián)合仰臥起坐運(yùn)動可明顯減少阿托品試驗(yàn)的假陽性率，具有提高診斷竇房結(jié)功能的價值[5]。

[1]王艷飛,趙文萍,曹雪濱,等.竇房結(jié)功能測定對非心臟手術(shù)老年患者臨時起搏器的價值[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（5）：473-475．

[2]李靜,李萍,鄭紅,等.阿托品實(shí)驗(yàn)誤診病態(tài)竇房結(jié)32例的原因分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30（9）：1392-1393.

[3]王福軍,慈書平.阿托品試驗(yàn)致嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8（34）：8553-8554.

[4]田君華,蔣勇,王福軍,等.阿托品試驗(yàn)誘發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動過速例[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2009,18（1）：66.

[5]許金蘭，張偉民,丁海英.阿托品試驗(yàn)聯(lián)合仰臥起坐運(yùn)動對竇房結(jié)功能的診斷價值[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18（4）：263-264.

2013-12-03）

（本文編輯：馬雯娜）

314000浙江省嘉興市第一醫(yī)院心電科、浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（李忠杰）

黃玥，E-mail:huangyue2004ok@sina.com