EnSite Velocity系統(tǒng)指導單導管射頻導管消融右心室流出道室性期前收縮的初步體會

黃鴻博 沈才杰 陳曉敏 孫立勤 儲慧民

EnSite Velocity系統(tǒng)指導單導管射頻導管消融右心室流出道室性期前收縮的初步體會

黃鴻博 沈才杰 陳曉敏 孫立勤 儲慧民

目的探討EnSite Velocity系統(tǒng)指導單導管射頻消融（RFCA）治療右心室流出道（ROVT）室性期前收縮（PVCs）的可行性。方法28例藥物未能控制的ROVTPVCs患者行單導管消融術(shù)，消融導管在EnSite Velocity系統(tǒng)指導下進行解剖標測重建RVOT模型，經(jīng)激動順序標測及起搏標測明確消融靶點。結(jié)果RVOT建模時間及所需X線曝光時間為（6.6±2.2）min、（0.5±0.4）min。即刻消融成功率100%，異位起搏點起源自間隔部17例（60.7%）、前壁3例、后壁3例、游離壁5例。消融靶點較體表QRS波群起點提前（34.2±5.1）ms。手術(shù)總時間、總X線曝光時間、標測時間、消融時間分別為（56.2±13.9）min、（1.1±0.7）min、（15.5±8.2）min、（5.5±2.9）min，其中6例零X線曝光。術(shù)中、術(shù)后沒有相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察（19.7±8.6）d，復發(fā)1例。結(jié)論RVOT PVCs多起源于間隔部，經(jīng)EnSite Velocity系統(tǒng)指導的單導管消融安全有效。

EnSite Velocity系統(tǒng)；右心室流出道；室性期前收縮；射頻導管消融

室性期前收縮（PVCs）的異位起源點以右心室流出道（RVOT）最為常見，對于藥物控制治療效果不佳或不易耐受的患者，射頻導管消融（下稱消融）治療具有較高的成功率，約90%以上[1]。近年來三維標測系統(tǒng)可提供術(shù)者直觀、可靠的電解剖信息，彌補了常規(guī)標測模式中存在靶點標測耗時、X線曝光時間長的缺陷，同時提高了手術(shù)安全性及成功率。本中心使用新一代的三維電解剖標測系統(tǒng)——En-Site Velocity指導消融RVOT起源PVCs，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇寧波市第一醫(yī)院2012年8月至2013年8月收住的藥物未能控制癥狀或無法耐受，且心電圖符合RVOT起源的PVCs患者28例，其中男性8例，女性20例，年齡23～68（43.3± 10.2）歲；合并高血壓5例，糖尿病2例；24h動態(tài)心電圖記錄PVCs總數(shù)≥10 000/d；合并短陣室性心動過速2例，形態(tài)與PVCs一致。所有入選者心電圖符合RVOT起源PVCs特征：心電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高幅R波，胸導聯(lián)QRS波群呈左束支傳導阻滯型，胸前導聯(lián)R/S移行在V3或V4，aVR、aVL呈QS型[2]。

圖11 例復發(fā)患者反復多位點RVOT標測與消融示意圖。A.左圖為左前斜位EnSite Velocity指導下進行邊建模邊激動標測（One Model功能），黑色代表PVCs起源位點，虛線箭頭代表傳導方向，His為希氏束部分；右圖（5幀）及對應左圖實線箭頭代表不同部位心內(nèi)點圖，在第3幀圖片部位消融成功，提前QRS波群35ms。B.消融靶點起搏圖形（右圖）基本與12導聯(lián)心電圖一致（左圖）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)電生理檢查及標測穿刺右股靜脈，留置8F靜脈鞘管，將SafireTM雙向彎消融導管（美國圣尤達公司生產(chǎn)）放至RVOT。連接EnSite Velocity（美國圣尤達公司生產(chǎn)）三維電生理標測系統(tǒng)，行RVOT三維建模，應用其One Model功能，在一次標測過程中即可同時獲取解剖圖、電激動圖信息（圖1）。其中，6例零X線曝光標測與消融利用該系統(tǒng)類似造影的“點云”功能，消融導管推送中出現(xiàn)A波電位由大到小提示由高位右心房向低位右心房方向，在繼續(xù)送入導管過程記錄到心室電位（V波）提示進入右心室，結(jié)合途徑位置解剖關(guān)系及導管阻力等綜合因素送至RVOT，其方法與劉小青等[3]相似。采用起搏與順序激動標測兩者相結(jié)合的方法確定最佳消融靶點，起搏靶點保證起搏PVCs與自身PVCs形態(tài)在體表12導聯(lián)心電圖至少11個導聯(lián)相同，靶點局部激動較體表QRS波群起點提前≥20ms。標測到室性期前收縮的最早激動部位為靶點，導航消融導管至靶點，消融前起搏靶點，溫度45～50℃，功率30～50W。以PVCs消失，且靜脈滴注異丙腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格:1mg/支，產(chǎn)品批號：030401）以及右心室程控刺激不能誘發(fā)PVCs為消融終點。根據(jù)術(shù)者對該系統(tǒng)操作的熟練程度將患者劃分為前3個月手術(shù)者7例（第1組）及后9個月手術(shù)者21例（第2組），記錄并比較臨床及相關(guān)手術(shù)資料。

1.2.2 術(shù)后隨訪術(shù)后1周、1個月內(nèi)門診進行心電圖、動態(tài)心電圖檢查判斷是否復發(fā)?；颊咴谖捶萌魏慰剐穆墒СＫ幬锵聞討B(tài)心電圖記錄室性期前收縮次數(shù)較術(shù)前減少90%以上作為消融成功的標準。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。

表1 兩組消融時間比較（min）

2 結(jié)果

2.1 消融結(jié)果動態(tài)心電圖示平均室性期前收縮次數(shù)（15 882±4 579）次/d，RVOT建模時間及所需X線曝光時間為（6.6±2.2）min、（0.5±0.4）min，取點（36.2±11.4）個。所有患者即刻消融成功，起源自間隔部17例，前壁3例，后壁3例，游離壁各5例，消融靶點較體表QRS波群起點提前（34.2±5.1）ms，手術(shù)總時間、總X線曝光時間、標測時間、消融時間分別為（56.2±13.9）min、（1.1±0.7）min、（15.5±8.2）min、（5.5±2.9）min。各有5例及3例分別經(jīng)異丙腎上腺素與右心室心尖部起搏誘發(fā)出1～2次原先形態(tài)PVCs，1例間隔部起源PVCs反復消融后經(jīng)異丙腎上腺素誘發(fā)出5次原先形態(tài)PVCs，最終消融成功，觀察（19.7±8.6）d，該例患者術(shù)后9d復發(fā)，動態(tài)心電圖示PVCs 12 398次，術(shù)中、術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 兩組消融時間比較見表1。

由表1可見，除第1組建模時間及所需X線曝光時間多于第2組外（P＜0.05），余指標兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

RVOT起源PVCs患者多數(shù)不合并器質(zhì)性心臟病，其心電圖具有特征性表現(xiàn)[2]，有學者發(fā)現(xiàn)存在不同程度的脂肪沉積、瘢痕組織、運動減弱等表現(xiàn)[4]，提示RVOT存在致心律失常的病理基礎，個別頻發(fā)室性期前收縮患者也可導致不良預后，輕者嚴重影響患者生活質(zhì)量，重者可發(fā)生心律失常性心肌病[5]，甚至猝死[6]。對于藥物治療無效或者不能耐受者的頻發(fā)、癥狀性PVCs，首選治療策略為消融[7]，本研究即刻成功率100%，隨訪僅1例復發(fā)，其可能原因為該患者起源位點較深，甚至可能達心外膜，故消融中反復消融終止又反復可誘發(fā)，可再次消融進行評價，如反復心內(nèi)膜途徑消融失敗可嘗試左心室流出道標測，必要時嘗試心外膜途徑消融。

與傳統(tǒng)全程借助X線指導消融模式相比，三維電解剖標測系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：（1）直觀的三維幾何模型，為術(shù)者提供解剖標志及腔內(nèi)的定位、三維電傳導圖等；（2）準確到達消融靶點，消融過的位置可進行記憶；（3）較少或不需要X線進行標測和消融。EnSite Velocity系統(tǒng)作為美國圣猶達公司新推出的一款電生理標測系統(tǒng)，通過電場定位的工作原理快速精確完成建模，除上述優(yōu)點外突出以下兩個新優(yōu)點[8]：（1）One Model功能：以往的Ensite系統(tǒng)在標測與建解剖圖分開進行，Ensite Velocity系統(tǒng)可同時獲取上述信息，從而縮短了標測時間。（2）Real Review功能：以往Ensite系統(tǒng)實時和回顧圖需相互切換，而新系統(tǒng)則能同時顯示實時和回顧圖，方便對比。本研究中，EnSite Velocity在保證有效、安全手術(shù)的同時，所需X線曝光量僅僅（1.1±0.7）min，主要分布于導管進入RVOT過程中，其中5例零X線曝光，其對于特殊患者如孕婦、兒童尤為重要，且隨著手術(shù)例數(shù)增加，術(shù)者對該系統(tǒng)的熟練程度增加，建模及X線曝光量呈明顯下降趨勢。另外，單消融導管進行標測及消融一定程度上減輕了患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，新一代三維電解剖標測系統(tǒng)EnSite Velocity為臨床電生理提供了又一利器，值得臨床推廣應用。不足之處在于手術(shù)數(shù)量少，隨訪時間短，需手術(shù)量的增加、延長隨訪時間，進一步觀察其遠期預后。

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The initial experiences in radiofrequency catheter ablation of right ventricular outflow tract premature ventricular contracts with a single catheter guided by EnSite Velocity system

HUANG Hongbo,SHEN Caijie,CHEN Xiaomin,et al.Department of Cardiology,Ningbo First Hospital,Ningbo315010,China

CHU Huimin,E-mail:shenzihai1101@126.com

Objective To explore the feasibility of radiofrequency catheter ablation(RFCA)of right ventricular outflow tract(RVOT)premature ventricular contract(PVC)with a single catheter guided by EnSite Velocity system.Methods28 patients with symptomatic RVOTPVCs refractory to medicines underwent single-catheter ablation.RVOT electroanatomical map was reconstructed by catheter mapping guided by EnSite Velocity system.PVC loci were localized by activation sequence mapping and pacing mapping.ResultsThe times for electroanatomical reconstruction of RVOT and X-ray exposure were 6.6±2.2 min and 0.5±0.4 min,respectively.RFCA was successful in all cases.PVC originated from septum (17 cases),anterior wall(3 cases),posterior wall(3 cases)and free wall(5 cases).The site of ablation preceded the onset of surface QRS by 34.2±5.1ms.The total procedure time,total X-ray exposure time,mapping time and ablation time were 56.2±13.9 min,1.1±0.7min,15.5±8.2 min and 5.5±2.9 min,respectively.Fluoroscopy was not taken in 6 patients.PVC recurred in one patient during follow-up of19.7±8.6 days.No complication occurred.Conclusion RVOTPVCs originate mostly from septum.Single-catheter ablation under the guidance of EnSite Velocity system is safety and effective.

EnSite Velocity system;Right ventricular outflow tract;Premature ventricular contracts;Radiofrequency catheter ablation

2013-11-14）

（本文編輯：馬雯娜）

315010浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科（黃鴻博為慈溪市第六醫(yī)院進修醫(yī)師）

儲慧民，E-mail：shenzihai1101@126.com