直接PCI聯(lián)合參麥注射液對(duì)急性前壁心肌梗死患者血漿腦鈉肽、醛固酮水平和左心室重構(gòu)的影響

馬彩艷 童 鴻 李小玲 舒 哲 張 偉 張?zhí)锝?/p>

直接PCI聯(lián)合參麥注射液對(duì)急性前壁心肌梗死患者血漿腦鈉肽、醛固酮水平和左心室重構(gòu)的影響

馬彩艷 童 鴻 李小玲 舒 哲 張 偉 張?zhí)锝?/p>

目的探討直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療聯(lián)合靜脈應(yīng)用參麥注射液對(duì)急性前壁心肌梗死患者血漿醛固酮（ALD）、B型腦鈉肽（BNP）水平和左心室重構(gòu)的影響。方法將38例ST段抬高急性前壁心肌梗死行直接PCI患者分為兩組:實(shí)驗(yàn)組（n=19）和對(duì)照組（n=19）。實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)藥物治療基礎(chǔ)上,于直接PCI術(shù)后予以靜脈滴注參麥注射液（50mg/d）；對(duì)照組單給予基礎(chǔ)藥物治療。兩組患者于PCI術(shù)前、治療2周、24周后分別抽血檢測(cè)血漿ALD和BNP，治療2周、24周后分別行超聲心動(dòng)描記術(shù)檢測(cè)左心室重量（LVM）和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（WMSI）。結(jié)果兩組患者在治療2周時(shí)實(shí)驗(yàn)組ALD、BNP低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療24周時(shí)實(shí)驗(yàn)組ALD、BNP、WMSI顯著低于對(duì)照組（均P＜0.01），LVEF顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論急性前壁心肌梗直接PCI術(shù)后應(yīng)用參麥注射液有利于改善左心室功能。

ST段抬高心肌梗死；參麥注射液；醛固酮；B型腦鈉肽；室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)

急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科最常見(jiàn)的急危重癥，也是導(dǎo)致心室重構(gòu)和心力衰竭的主要原因。AMI患者的預(yù)后主要取決于能否盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），但早期再通并不能完全防止心室重構(gòu)。AMI后激活的循環(huán)神經(jīng)激素（腎素活性等）水平升高使得心血管系統(tǒng)仍然處于應(yīng)激狀態(tài)，循環(huán)神經(jīng)激素長(zhǎng)期過(guò)度激活引起心臟重塑的慢性病理改變，引發(fā)心力衰竭[1]。血漿醛固酮和B型腦鈉肽（BNP）水平在AMI合并心力衰竭患者的病理生理過(guò)程中起著一定的作用[2-3]。研究表明，參麥注射液是治療充血性心力衰竭的有效藥物。本文通過(guò)研究參脈注射液對(duì)上述神經(jīng)因子的影響，進(jìn)一步闡明參麥注射液對(duì)改善AMI患者心室重構(gòu)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2010年3月至2013年9月在我院發(fā)病12h以?xún)?nèi)的ST段抬高型前壁心肌梗死患者38例,其中男性23例,女性15例，年齡43～77（63.83±8.30）歲。38例患者均符合WHO急性前壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)不緩解的胸痛超過(guò)30 min；（2）心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（至少連續(xù)2個(gè)前壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高＞0.2mV；（3）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）超過(guò)正常2倍和（或）肌鈣蛋白陽(yáng)性；（4）持續(xù)胸痛開(kāi)始至入選時(shí)間＜12h；（5）經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)IRA為冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）近端。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原有嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心肌病、心包炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者；（2）并發(fā)結(jié)締組織病、自身免疫性疾病且明確診斷者；（3）就診半個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重外傷史者；（4）心源性休克、血容量過(guò)低或任何其他臨床情況禁用血管擴(kuò)張劑者；（5）AMI后機(jī)械并發(fā)癥者；（6）對(duì)碘過(guò)敏者；（7）24h內(nèi)服用過(guò)昔多芬者；（8）需要機(jī)械通氣或嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有發(fā)病12h以?xún)?nèi)的急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者,均經(jīng)綠色通道至我院導(dǎo)管室,急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)證實(shí)了IRA為L(zhǎng)AD近端。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)，開(kāi)通IRA即LAD，均于LAD梗死部位植入支架?；颊哂谛g(shù)前常規(guī)頓服阿斯匹林300mg，氯吡格雷600mg。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后殘余狹窄≤30%, TIMI前向血流3級(jí)且無(wú)急性再閉塞、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、術(shù)中死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.2 分組及用藥方法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，分為參麥注射液+基礎(chǔ)治療組（實(shí)驗(yàn)組）、基礎(chǔ)治療組（對(duì)照組）。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將38例患者編入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組19例。對(duì)照組參照《急性心肌梗死指南》的推薦，對(duì)每例患者采用硝酸酯類(lèi)、抗凝、抗血小板、調(diào)脂及β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照治療的基礎(chǔ)上給予參麥注射液（杭州正大青春保藥業(yè)有限公司，50ml/支）50ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1次/d，治療2周。兩組患者年齡、性別、病程、主要病史、疾病危險(xiǎn)分層等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較[例（%）]

1.2.3 血漿醛固酮和BNP檢測(cè)PCI治療前、治療2周、24周后分別抽血。醛固酮測(cè)定采用特異性抗體競(jìng)爭(zhēng)性免疫反應(yīng)法，儀器采用DFM-96型多管放射免疫計(jì)數(shù)器（眾成機(jī)電技術(shù)公司提供），試劑由北京北方生物技術(shù)研究所提供。使用瑞士Bio-BMD公司的Triage BNP測(cè)試板測(cè)試BNP水平。

1.2.4 左心室重量（LVM）和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)檢測(cè)治療2周、24周后分別檢查L(zhǎng)VM和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)。所用儀器為HP 7500型彩超儀（Philips Ltd，Dutch），探頭頻率為25MHz。取左心室長(zhǎng)軸切面，用二維超聲指導(dǎo)M型超聲在呼氣末取樣測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、舒張期左心室后壁厚度（LVPW）及室間隔厚度（IVS）。應(yīng)用雙平面辛普森法計(jì)算左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。LVM采用美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法[1]，即LVM=0.8×1.04[（LVEDd+ LVPW+IVS）3-LVEDd3]+0.6。室壁運(yùn)動(dòng)分析采用美國(guó)超聲學(xué)會(huì)（ASE）推薦的16段法：運(yùn)動(dòng)正常=1分，運(yùn)動(dòng)減弱=2分，無(wú)運(yùn)動(dòng)=3分，矛盾運(yùn)動(dòng)=4分，室壁瘤形成=5分。室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)=各室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)評(píng)分總和/參與評(píng)分的室壁節(jié)段數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿醛固酮和BNP的比較見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，治療2周時(shí)實(shí)驗(yàn)組醛固酮、BNP較對(duì)照組有改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在治療24周時(shí)實(shí)驗(yàn)組醛固酮、BNP顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者治療后超聲心動(dòng)描記術(shù)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，治療2周時(shí)LVM、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)、LVEF實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在治療24周時(shí)實(shí)驗(yàn)組室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)顯著低于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組（均P＜0.01），LVM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)及隨訪結(jié)果兩組治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能未見(jiàn)明顯變化，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生短陣室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮1例；對(duì)照組發(fā)生心絞痛1例，心力衰竭1例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮1例。無(wú)一例發(fā)生再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建及死亡。

表2 兩組血漿醛固酮和BNP的比較

表3 兩組患者治療后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

3 討論

心肌梗死后左心室重構(gòu)（LVRM）是AMI進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過(guò)程，AMI后數(shù)小時(shí)內(nèi)即已開(kāi)始。壞死心肌不協(xié)調(diào)地拉長(zhǎng)、變薄和非梗死區(qū)心肌的離心性肥厚導(dǎo)致梗死區(qū)心室壁膨脹、心室擴(kuò)大和心室腔幾何形態(tài)發(fā)生改變。這一過(guò)程不僅使AMI患者左心功能?chē)?yán)重受損,并發(fā)癥增多，而且病死率亦明顯增多。因此，防止心肌梗死后LVRM具有重要臨床意義[5]。目前，早期接受再灌注治療可以限制AMI患者LVRM、改善左心室功能,這已得到大量循證醫(yī)學(xué)的支持，但是，仍有一部分患者，即使開(kāi)通了心外膜IRA，也不能保證梗死區(qū)域心肌組織實(shí)現(xiàn)持久和完全性的血液灌注，這部分患者仍不可避免地導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生及心功能惡化。

當(dāng)心臟發(fā)生病理性損傷時(shí),首先BNP在應(yīng)激狀態(tài)下爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達(dá)，同時(shí)其外周清除受體下調(diào)；其次心臟泵血功能下降，激活縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)，致心室充盈壓增高，刺激心肌細(xì)胞合成釋放BNP，BNP與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對(duì)抗性調(diào)節(jié)，制衡循環(huán)系統(tǒng)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮心臟保護(hù)作用；同時(shí)，當(dāng)縮血管激素持續(xù)過(guò)度激活，兒茶酚胺、血管緊張素、內(nèi)皮素、加壓素以及幸存心肌細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)因子均能促進(jìn)BNP合成及釋放增加。心肌梗死后BNP的急劇增加是心臟存活細(xì)胞的合成增加所致，是心臟功能受損時(shí)機(jī)體內(nèi)源性產(chǎn)生的一種代償性心臟保護(hù)因子和縮血管循環(huán)神經(jīng)激素的對(duì)抗性調(diào)節(jié)激素,它不表示損傷,而是說(shuō)明功能代償。兩組患者在術(shù)后2周時(shí)BNP有一過(guò)性的增高，可能與此有關(guān)。

BNP上升是對(duì)心肌缺血的一種反應(yīng)，在一些AMI患者中，升高的BNP水平直接反映了左心室功能障礙的受累程度。BNP也是心肌梗死后死亡率的重要指標(biāo)。AMI后左心室重構(gòu)引起進(jìn)行性心功能減退，心力衰竭的致病機(jī)制主要是心肌缺血后心肌細(xì)胞喪失。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，凋亡是心肌細(xì)胞喪失的途徑之一,并在缺血早期心肌細(xì)胞主要通過(guò)凋亡方式喪失。使用參麥注射液治療后凋亡的心肌細(xì)胞數(shù)量明顯減少，提示參麥注射液能改善體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者的心功能。我們觀察的病例與常規(guī)藥物治療相比，早期靜脈內(nèi)應(yīng)用參麥注射液雖然在2周時(shí)血漿醛固酮、BNP水平無(wú)差別，但在第24周血漿醛固酮、BNP水平明顯降低，因此，早期應(yīng)用參麥注射液可有效遏制激活的循環(huán)部分神經(jīng)激素，從而改善心室重構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，急性前壁心肌梗死患者經(jīng)直接PCI術(shù)使IRA盡早再通，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流后，與基礎(chǔ)藥物治療相比，早期靜脈內(nèi)應(yīng)用參麥注射液雖然在2周時(shí)反映心室重塑和心功能的指標(biāo)間無(wú)差異，但在第24周可明顯降低LVM、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)，提高LVEF。因此，早期應(yīng)用參麥注射液可進(jìn)一步抑制心室重塑，保護(hù)左心室功能。

[1]張平洋,馮雪虹.辛伐他汀對(duì)高血壓病患者左室重量和血管內(nèi)皮功能的影響及其間的關(guān)系[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31（9）：1364-1366.

[2]陳雯艾,陳君柱,劉海波,等.早期血腦鈉肽水平對(duì)首次急性心肌梗死后近期左室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué),2009,31（2）：158-160,163.

[3]來(lái)蕾,段徐,王寧夫,等.原發(fā)性醛固酮增多癥患者左室肥厚和頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生及相關(guān)性[J].浙江醫(yī)學(xué),2010,32（1）：57-59.

[4]錢(qián)國(guó)權(quán),韋凡平.急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后早期心電圖ST段下降幅度與血漿腦鈉肽變化的臨床觀察[J].心電與循環(huán),2013, 32（5）：406-408.

[5]陳丹,黃侖,尚怡君.急性心肌梗死直接PCI聯(lián)合靜脈應(yīng)用重組人腦利鈉肽對(duì)左心室重構(gòu)和功能的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志,2010, 32（1）：11-14.

Effects of combination of Shenmai and primary percutaneous coronary intervention on aldosterone,B-type natriuretic peptide and left ventricular function in patients with acute anterior myocardial infarction

MA Caiyan,TONG Hong,LI Xiaoling,et al.Tongde Hosipital of Zhejiang Province,Hangzhou310012,China

MA Caiyan,E-mail:mcy-wj@163.com

Objective To evaluate the effects of Shenmai injection with primary percutaneous coronary intervention (PCI)on aldosterone,B-type natriuretic peptide(BNP)and left ventricular function in patients with acute anterior myocardial infarction(AAMI).Methods38 patients underwent primary PCI for AAMI were randomized divided into Shenmai group(n=19)and control group(n=19).All patients received regular therapy.Patients in Shenmai group received Shenmai injection 50mg/d for 15 days on the basis of regular therapy.The serum ALD and BNP were measured before, 2 weeks and 24 weeks after PCI.Echocardiography was performed at 2 weeks and 24 weeks after PCI.Results The levels of ALD and BNP were not significantly different between Shenmai and control groups at 2 weeks,but significantly lower in Shenmai group than control group at 24 weeks.Wall motion index was significantly lower,and left ventricular ejection fraction was significantly higher in Shenmai group than control group at 24 weeks(all P＜0.01).Conclusion Shenmai injection may improve left ventricular function in patients with AAMI after primary PCI.

ST-elevated myocardial infarction;Shenmai injection;Aldosterone;B-type natriuretic peptide;Wall motion index

2013-10-22）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2011ZYC-A07）

310012杭州市浙江省立同德醫(yī)院心內(nèi)科

馬彩艷，E-mail：mcy-wj@163.com