雙胎試管嬰兒早期干預對腦癱防治效果影響

孫波瀾 張敏旗 彭南妮

近年來，經(jīng)濟體制改革取得的迅猛發(fā)展成就顯著推動了醫(yī)療科技的進步，人類輔助生殖技術(shù)研究隨之不斷深入和完善，特別是試管嬰兒技術(shù)即體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已廣泛開展應用，滿足了不孕夫婦的生育要求。但隨著雙胎或多胎試管嬰兒率的增高，受宮內(nèi)窒息、生長遲緩、出血等高危因素的影響，明顯增加了小兒腦癱發(fā)生風險，對提高人口整體素質(zhì)及增強試管嬰兒應用效益有非常嚴重的影響，使家庭和社會負擔加大[1]。故針對雙胎試管嬰兒，在早期加強腦癱的防治干預具非常重要的意義，本次研究選取相關病例，就防治效果探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選擇雙胎試管嬰兒40例，男16例，女15例。異性雙胎9例（第1產(chǎn)女7例，男2例）。胎齡（29±1）~（37±5）周。均為雙胎早產(chǎn)兒，極低體重兒2例，低體重出生兒35例，正常體重兒3例。依據(jù)新生兒神經(jīng)行為（NBNA）評分法評估高危兒，7 d評分均<37分。應用Vojta姿勢反射評估在滿28 d后評估ZKS，極重度9例，中度20例，極輕度及輕度11例?；純杭覍倬栽负炇鸨敬卧囼炛橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 早期干預 依據(jù)患兒情況制定早期干預計劃，新生兒期NBNA評分每周進行1次評分，出院的患兒，需告知家長，對神經(jīng)?？崎T診定期評估高危兒神經(jīng)；滿28周后對頭顱MRI或CT復查，結(jié)果有異常者，與VOjta姿勢反射評估結(jié)合檢測。NBNA評分在初生7~10 d后，<37分的新生兒，即取營養(yǎng)腦細胞藥靜脈滴注及撫觸；體質(zhì)量2 kg，滿32周胎齡，無活動性顱內(nèi)出血，即取高血氧加用；針對頭顱影像學檢查及Vojia姿勢反射評估，對有異常者除靜脈滴注營養(yǎng)腦細胞藥和高壓氧聯(lián)用治療外，0~1歲神經(jīng)運動系統(tǒng)定期檢查異常者需行康復運動訓練；靜脈用藥和高血壓各10 d為一療程，安排患兒休息10~15 d，再開展下一療程治療。此外，加強對家屬的健康指導工作，使家屬在掌握標準、系統(tǒng)的情感社交能力、語言、認知、生活自理能力等患兒功能鍛煉知識的同時，完善體操、按摩和主動運動訓練。

1.2.2 運動療法 采用Bobath法、新生兒撫觸、Vojta、嬰兒操等綜合治療。依據(jù)小兒神經(jīng)發(fā)育順序，對反射性移動加以誘導，并行解除和抑制異常姿勢，促進正常運動發(fā)育，建立和正常坐、站立、步行，降低肌張力，完善手精細運動，促進平衡和協(xié)調(diào)能力健康鍛煉。

1.2.3 藥物治療 取神經(jīng)營養(yǎng)藥物靜脈輸入，即取5%或10%葡萄糖注射液100 mL+單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針20 mg/支靜脈滴注，一個療程為10 d，間隔10 d，再完成下一療程的治療。

1.3 觀察指標 護理滿意度：依據(jù)雙胎試管嬰兒護理特點，應用住院患者是工作滿意度量表（谷波等編制），在患兒出院時，向家長發(fā)放并調(diào)查，共分為環(huán)境設施、人文關懷、質(zhì)量設施、健康教育、服務可及性5個維度，單個維度含有條目2~5個，共20條，單條應用5分制，5分最好，1分最差，得分越高，效果越好。知識掌握程度：應用醫(yī)院自制問卷，對家屬健康知識掌握程度展開調(diào)查，100分為總分，分值越高，效果越佳。

1.4 療效判定標準 顯效：Vojta姿勢反射檢查在完成3個療程治療后均表現(xiàn)正常；有效：Vojta姿勢反射檢查在完成3~6個療程后均呈正常顯示；無效：行6~10個療程治療后，進展為小兒腦性癱瘓。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

40例雙胎試管新生兒中，極輕度及輕度ZKS異常者11例，實施2個療程干預后，均恢復正常，占100%；中度20例，3個療程后呈正?；謴?3例，占65%，5個療程恢復正常7例，占35%；重度及極重度9例患兒，10個療程恢復正常8例，1例最終發(fā)展至腦癱。此例患兒為高膽紅素血癥、早產(chǎn)，存在顱內(nèi)出血及窒息。與干預前比較，干預后家長護理滿意度明顯提高（P<0.05）。干預前，家長健康知識掌握程度為（81.1±7.5）分，干預后為（91.2±5.6）分，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。

表1 干預前后患兒家長護理滿意度比較（s）分

表1 干預前后患兒家長護理滿意度比較（s）分

時間 環(huán)境設施 人文關懷 質(zhì)量及安全 健康教育 服務可及性干預前（n=40）3.7±0.7 3.8±0.5 3.6±0.6 4.1±0.5 3.4±0.5干預后（n=40）4.8±0.2 4.6±0.4 4.6±0.3 4.7±0.3 4.3±2.6 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

臨床實踐表明，早期發(fā)現(xiàn)并制定針對性綜合康復方案干預對小兒腦癱預后的改善效果有決定性作用，早產(chǎn)為首位誘導腦癱發(fā)生的高危因素。多項研究均顯示，早期干預可使早產(chǎn)兒腦癱率降低，因生后2年為大腦生長發(fā)育高峰期，新生兒腦重370 g，成長至6個月，腦重為700 g，相較出生時，2歲時腦重為其3倍。妊娠初3個月至生后1歲，為人腦中神經(jīng)細胞增殖期，神經(jīng)細胞過了此期不可再生或復制，而對神經(jīng)細胞傳導、營養(yǎng)等起維持作用的支持細胞是從妊娠后期至生后2歲為增殖期[2-3]。生后神經(jīng)細胞間信息傳遞相關突觸的數(shù)目顯著增加，每個神經(jīng)元在視覺皮層的突觸數(shù)目在出生時約2500個，成長至6個月，達18 000個，2歲月時，突歲月最高在濃度與成人比較，是其1.5倍，神經(jīng)元間的回路隨突觸的增多，而迅速形成[4-5]。

本次采用NBNA20項評分法展開相關功能評定，包括一般狀態(tài)3項、原始反射3項、行為能力6項，未滿27分者，需在早期開展嬰兒操、新生兒撫觸、藥物等干預。具體為，上期即行指導患兒家長掌握新生兒撫觸方法，對其感覺刺激；當病情穩(wěn)定后，可行觸覺聽覺、視覺信息刺激，觸覺主要包括嬰兒體操、捏脊、撫觸等，并重視前庭運動刺激，如包著患兒搖晃等。除可使其智能水平提高，促使良好情緒建立，還為運動功能訓練提供了扎實的基礎。新生兒后期通過Bobath、Vojta、嬰兒操等綜合療法的應用，依據(jù)病情特點，評估結(jié)果，對康復方案進行制定[6-7]。參照小兒神經(jīng)發(fā)育順序完善誘導反射性的促進及移動，達到患兒正常抬頭、站立、步行、手部完成精細運動的目的，可建立平衡能力及協(xié)調(diào)能力，進而提高患兒生存質(zhì)量[8-9]。早期治療對原始反射可有效抑制，異常姿勢矯正相對容易，可迅速改善患兒運動功能，并避免重度痙攣及其他相關并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

本次研究中，所選擇的均為早產(chǎn)兒，極低體重及低體重占較高比例，且有如肺出血、顱內(nèi)出血、肺透明膜病、黃疸等多種高危因素合并，全部病兒出院后均加強隨診，行新生兒NBNA評估，后在0~1歲期間，每月行1次運動檢查，評估Vojta姿勢反射情況，NBNA評分在滿28 d后仍<37分，可對中樞性協(xié)調(diào)障礙進行確診，采用早期康復干預后，腦癱發(fā)生率為2.5%，臨床總有效率為97.5%[11-12]。提示加強早期干預，對腦癱有防治作用，使高危兒腦癱率明顯降低。研究顯示，試管嬰兒腦癱發(fā)生率與早產(chǎn)自然受孕高危出生的腦癱發(fā)生率比較，無明顯差異，表明早產(chǎn)為首位腦癱高危因素，故在試管嬰兒的照護中，需注意高危出生因素的防范，減少多胎、早產(chǎn)，出生后經(jīng)Vojta姿勢反射評定和NBNA評分異常者，早期干預，避免發(fā)生腦難，對提高試管出生兒健康水平，改善生存質(zhì)量，促進遠期正常生長發(fā)育有非常重要的意義。且患兒家長護理滿意度及知識掌握程度明顯改善[13]。

綜上，雙胎試管嬰兒加強早期干預，對腦癱有防治作用，可顯著提高患兒生存質(zhì)量，為健康生長發(fā)育提供了強有力的保障。

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