綜合醫(yī)院外科術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析*

陳斌 易繼平 劉社庭 姚曉喜

術(shù)后譫妄是一種急性精神紊亂綜合征，具有可逆性、波動(dòng)性。術(shù)后譫妄是在手術(shù)麻醉后的數(shù)天內(nèi)患者的意識(shí)、思維、記憶、睡眠、認(rèn)知、定向等方面出現(xiàn)紊亂[1]。近年來，社會(huì)人口逐漸進(jìn)入老齡化，住院手術(shù)和麻醉的老年患者不斷增多，譫妄是老齡患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[2]。本研究現(xiàn)對2012年1月-2013年1月在本院各科室外科術(shù)后發(fā)生譫妄的84例患者的臨床病例資料，并隨機(jī)抽取84例同期外科住院手術(shù)后未發(fā)生譫妄的患者的臨床病例資料，對比分析術(shù)后發(fā)生譫妄與未發(fā)生譫妄的患者的年齡、術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥、睡眠障礙、應(yīng)激等情況，探討綜合醫(yī)院外科術(shù)后譫妄的發(fā)生危險(xiǎn)因素。現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組患者為2012年1月-2013年1月在本院各科室外科術(shù)后發(fā)生譫妄的患者，共84例，其中男52例，女32例；年齡45~82歲，平均（73.4±2.6）歲；其中包括32例骨科患者，18例脊柱外科患者，11例泌尿外科患者以及23例其他科室患者（包括8例普外科患者，7例胸外科患者，5例婦科患者，2例甲狀腺外科患者，1例肝膽外科患者）。對照組患者為隨機(jī)抽取的同期外科住院手術(shù)后未發(fā)生譫妄的患者，共84例，其中男51例，女33例；年齡46~68歲，平均（42.6±2.7）歲；其中包括30例骨科患者，19例脊柱外科患者，11例泌尿外科患者以及24例其他科室患者（包括6例普外科患者，8例胸外科患者，5例婦科患者，3例甲狀腺外科患者，2例肝膽外科患者）。兩組患者在年齡、性別、一般身體狀況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對比分析術(shù)后發(fā)生譫妄與未發(fā)生譫妄的患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥、睡眠障礙、應(yīng)激等情況，探討綜合醫(yī)院外科術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

1.3 譫妄的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》中提出的譫妄臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后急性起病，病情波動(dòng)；注意力不集中同時(shí)伴有思維無序或患者的意識(shí)水平發(fā)生改變，方可診斷為譫妄[3]。譫妄癥狀評分采用譫妄分級量表（DRS）進(jìn)行評定，主要包括3個(gè)診斷項(xiàng)目及13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目，總分為46分，臨床上以總分≥18分即可診斷為譫妄。

1.4 疼痛評分 根據(jù)Huskission目測疼痛評分法進(jìn)行疼痛評價(jià)：無痛為0分，輕度疼痛為1~3分，中度疼痛為4~6分，重度或劇烈疼痛為7~10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較用（s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

年齡>60歲（高齡）、術(shù)中輸血、應(yīng)激、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、疼痛、術(shù)前合并感染、手術(shù)時(shí)間長（超過2 h）與譫妄的發(fā)生有關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥、睡眠障礙、麻醉方式與術(shù)后譫妄的發(fā)生無相關(guān)性。見表1~2。

表1 兩組患者手術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析 例

續(xù)表1：

表2 譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logisitc回歸分析

3 討論

近年來，社會(huì)人口逐漸進(jìn)入老齡化，醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，與過去相比，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，住院手術(shù)和麻醉的老年患者不斷增多，術(shù)后譫妄是老齡患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其常導(dǎo)致患者的住院時(shí)間明顯長于未發(fā)生譫妄的患者、患者治療費(fèi)用上升、術(shù)后譫妄增加了患者和家屬的痛苦、術(shù)后譫妄的患者死亡率明顯高于未發(fā)生譫妄的患者[4]。已有研究表明，近年來老齡患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率達(dá)10%～50%，多種因素可導(dǎo)致老齡患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄[5]。老年患者各項(xiàng)生理功能出現(xiàn)退化，老年患者腦部神經(jīng)的退行性變導(dǎo)致老年患者大腦功能退化、代償能力下降，這些可能是導(dǎo)致老齡患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的重要原因之一。伴隨老年患者年齡的增長，患者腦組織出現(xiàn)退行性變，體內(nèi)的乙酰膽堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸等中樞神經(jīng)遞質(zhì)的含量發(fā)生改變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)的功能障礙可能是老齡患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的主要致病基礎(chǔ)[6]。

本研究結(jié)果顯示年齡>60歲是患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有研究表明，患者的年齡越大，發(fā)生術(shù)后譫妄的概率越高[7]。本研究結(jié)果還提示輸血與術(shù)后譫妄的發(fā)生具有相關(guān)性，可能是由于術(shù)中出血較多會(huì)降低患者血液氧和運(yùn)輸氧的能力，導(dǎo)致患者大腦低灌注、中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于低氧狀態(tài)，降低患者腦內(nèi)的乙酰膽堿的含量[8]。

疼痛是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一，但臨床上一直未得到足夠的重視。疼痛是患者機(jī)體產(chǎn)生的對傷害性刺激的反應(yīng)，患者持續(xù)不斷的疼痛可導(dǎo)致患者緊張、焦慮、恐懼等，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致患者生理功能出現(xiàn)紊亂。疼痛直接影響患者的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量。良好的鎮(zhèn)痛可有效的預(yù)防譫妄的發(fā)生。

手術(shù)時(shí)間長，貧血、低蛋白血癥等均是促發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的因素。苯二氮類、抗膽堿藥、杜冷丁等多種藥物的臨床應(yīng)用也是促發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的因素[9]。此外，患者體內(nèi)的電解質(zhì)代謝異常、糖代謝異常，患者出現(xiàn)低氧血癥，感染等也是促發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的因素。一旦患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并積極處理其相關(guān)臨床并發(fā)癥[10]。

綜上所述，年齡>60歲、術(shù)中輸血是綜合醫(yī)院外科術(shù)后譫妄的發(fā)生危險(xiǎn)因素；各種術(shù)后并發(fā)癥、睡眠障礙以及應(yīng)激等因素可促進(jìn)譫妄的發(fā)生。

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