血培養(yǎng)的菌群分布特點(diǎn)及陽性報(bào)警時間在臨床早期用藥的提示意義

邱衛(wèi)強(qiáng) 王瑞

細(xì)菌血癥或真菌血癥相關(guān)的感染為血流感染，血培養(yǎng)為診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著侵入性檢查、治療和留置導(dǎo)管的普遍開展，血流感染的發(fā)生率明顯增加，血培養(yǎng)成為其診斷和病情監(jiān)測的重要手段[1-2]。然而血培養(yǎng)的污染率一直是困擾醫(yī)療界的一大難題，如何區(qū)分分離菌是致病菌和污染菌相當(dāng)困難，為臨床抗生素早期治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本研究通過對本院2012-2013年送檢的8291份血培養(yǎng)分離的854株細(xì)菌結(jié)合陽性報(bào)警時間、臨床相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析，幫助實(shí)驗(yàn)室人員了解血液中不同細(xì)菌的繁殖速度，從而快速區(qū)分病原菌和污染菌，確診血液系統(tǒng)致病菌，為臨床感染性疾病的確診診斷和抗生素治療縮短反應(yīng)時間[3]。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 2012-2013年本院臨床各科住院患者血培養(yǎng)共8291份，其中男4029份，女4262份，由臨床科室護(hù)士按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，無菌抽血注入血培養(yǎng)瓶后立即送檢，實(shí)驗(yàn)室人員接收標(biāo)本后立即編號放入血培養(yǎng)儀中，去除同一病例中同一部位所獲重復(fù)菌株。

1.2 質(zhì)控菌株 標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATC25922，金黃色葡萄球菌ATC29213、銅綠假單胞菌ATC27853、糞腸球菌ATC29212由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 儀器與試劑 法國生物梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶，其中厭氧瓶為進(jìn)口加中和抗生素瓶，兒童成人需氧瓶為國產(chǎn)；法國梅里埃BacT/Alert2全自動鑒定儀和配套的鑒定藥敏卡；中國蘭、血瓊脂、巧克力、沙保弱平板均夠自鄭州博塞；念珠菌顯色鑒定板購自溫州泰康生物公司；革蘭染色液為實(shí)驗(yàn)室自配；藥敏紙片均購自杭州天和有限責(zé)任公司，均按規(guī)定方法和要求在有效期內(nèi)使用。

1.4 方法 標(biāo)本的采集與培養(yǎng) 按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程無菌采集兒童3~5 mL，成人10 mL注入相應(yīng)培養(yǎng)瓶中，經(jīng)儀器掃描識別后，直接放入血培養(yǎng)瓶中，以35.5 ℃恒溫連續(xù)震蕩方式培養(yǎng)且儀器10 min自動檢測1次。經(jīng)設(shè)定的程序儀器自動進(jìn)行計(jì)算、判讀、記錄生長曲線和報(bào)警。

1.5 陽性瓶處理 儀器報(bào)警陽性瓶時，及時記錄登記報(bào)警時間，馬上轉(zhuǎn)種血平板和中國藍(lán)平板，同時涂片革蘭染色顯微鏡鏡檢，初步報(bào)告臨床醫(yī)生作為血液培養(yǎng)的一級報(bào)告。

1.6 結(jié)果判定 當(dāng)儀器報(bào)警陽性，涂片及轉(zhuǎn)種培養(yǎng)均有菌生長者為陽性；涂片陰性且轉(zhuǎn)種48 h無菌生長者為假陽性，按陰性菌處理；涂片陽性而培養(yǎng)陰性視為厭氧菌處理；儀器培養(yǎng)5 d未報(bào)警，且盲種中國藍(lán)血平板有菌者為假陰性，無菌者為陰性。

1.7 細(xì)菌鑒定藥敏 采用全自動梅里埃細(xì)菌鑒定儀按常規(guī)方法對陽性菌進(jìn)行分析鑒定處理。

2 結(jié)果

2.1 菌株檢出率 從8291份血培養(yǎng)標(biāo)本中，陽性報(bào)警971例，其中分離出陽性菌854株（10.3%），其中革蘭陰性桿菌126株（14.8%），革蘭陽性球菌696株（81.5%），真菌32株（3.7%）；無菌生長假陽性117株，其中鏡檢陽性而培養(yǎng)陰性12株；假陰性株14株（2.8%），其中真菌8株，陽性球菌5株，粘質(zhì)沙雷菌1株。分離陽性菌株依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等；菌株分布及構(gòu)成比見表1。

2.2 菌株陽性報(bào)警時間 854株陽性菌株中生長最快的是大腸埃希菌（2.5 h），308株細(xì)菌在18 h內(nèi)檢出，檢出率36.1%；532株細(xì)菌在24 h內(nèi)檢出，檢出率62.3%；721株細(xì)菌在48 h內(nèi)檢出，檢出率84.4%；133株細(xì)菌大于48 h檢出，檢出率15.6%。各菌屬儀器陽性報(bào)警時間見表2。

2.3 可能污染菌與臨床資料的相關(guān)分析情況 按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本次試驗(yàn)共選出412株細(xì)菌視為可能污染菌，其報(bào)警時間均大于48 h，包括凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬、微球菌屬、革蘭陽性桿菌。結(jié)合患者臨床資料體溫、降鈣素原、白細(xì)胞中性粒、超敏C反應(yīng)蛋白紅細(xì)胞沉降率等分析后確認(rèn)283株為污染菌，120株為致病菌，9株不能確認(rèn)，283株污染菌中凝固酶陰性葡萄球菌為主，占所有污染菌的76.3%（216/283），見表3。

表1 血培養(yǎng)陽性菌株分布及構(gòu)成比

3 討論

血培養(yǎng)是臨床微生物檢驗(yàn)的主要項(xiàng)目，是診斷患者是否存在病原菌的重要方法血培養(yǎng)陽性是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，其藥敏試驗(yàn)結(jié)果也是有效治療血液感染的有效依據(jù)，臨床上感染性疾病的病原菌菌種越來越復(fù)雜，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，對病原菌早期進(jìn)行血培養(yǎng)，能為臨床早期合理運(yùn)用抗菌藥物提供參考[4-6]。本研究從8291份血培養(yǎng)標(biāo)本中共檢出細(xì)菌854株，陽性率10.3%，和黃衛(wèi)春等[7]的報(bào)道相差不多；假陽性117株，假陰性14株，其產(chǎn)生假陽性的原因可能是：（1）血液白細(xì)胞過多，導(dǎo)致白細(xì)胞釋放CO2使pH改變，產(chǎn)生假陽性；（2）抽血量過多（>12 mL），導(dǎo)致過多的白細(xì)胞富集；（3）溫度不穩(wěn)定；（4）停電或者電壓不穩(wěn)觸發(fā)機(jī)器報(bào)警；（5）血培養(yǎng)存放于冰箱中，臨床取出后立即抽血導(dǎo)致CO2釋放；（6）厭氧菌報(bào)警而常規(guī)培養(yǎng)陰性；（7）夜班收集的血培養(yǎng)標(biāo)本有時違反操作規(guī)程放入冰箱保存，未及時放入血培養(yǎng)儀中[8-9]。產(chǎn)生假陰性的原因可能是：（1）真菌生長需要時間較長，且產(chǎn)生CO2較少，超過機(jī)器設(shè)定的陰性報(bào)警時間；（2）臨床抽血未按照臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，抽血量小于血培養(yǎng)瓶設(shè)定的最小量，導(dǎo)致菌量過少，不足以觸發(fā)機(jī)器報(bào)警；（3）有時臨床沒有在使用抗生素之后抽血，導(dǎo)致細(xì)菌生長受抑制；（4）需氧菌如布魯氏菌、流感嗜血桿菌需要大量營養(yǎng)且生長緩慢，導(dǎo)致各項(xiàng)指標(biāo)都低于儀器的堅(jiān)持范圍。表1顯示，854株細(xì)菌以革蘭陽性菌主，為696株（81.5%），革蘭陰性菌126株（14.8%），真菌32株（3.7%），可見本地區(qū)血液感染以革蘭陽性菌為主，排在前5位的細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，感染對象多為集體免疫力低下，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、使用免疫抑制劑、外科手術(shù)或者侵入性檢查治療和留置導(dǎo)管者，因此應(yīng)提高患者免疫力，加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防血液感染的發(fā)生。血培養(yǎng)陽性報(bào)警時間與標(biāo)本中細(xì)菌的含量成反比，而常見的污染菌多為皮膚表面正常菌群，其血培養(yǎng)污染的皮膚正常菌群含菌量較少，其血培養(yǎng)陽性報(bào)警時間遠(yuǎn)大于致病菌的陽性報(bào)警時間；本次試驗(yàn)確認(rèn)283株為污染菌，120株為致病菌，9株不能確認(rèn)，283株污染菌中凝固酶陰性葡萄球菌為主，占所有污染菌的76.3%，這與皮膚表面正常菌群的種類相符合；但是目前實(shí)驗(yàn)室還沒有一個區(qū)別病原菌和污染菌的金標(biāo)準(zhǔn)，很多研究只能為病原菌和污染菌提供一些指導(dǎo)性方案，現(xiàn)在已有學(xué)者用分子生物學(xué)方法判斷多次血培養(yǎng)之間的同源性，以鑒別病原菌與污染菌，這些方法可以提高鑒別污染菌的能力；但是分子生物學(xué)需要專業(yè)的設(shè)備和技術(shù)人員，實(shí)驗(yàn)室要求較高，普通醫(yī)院無法開展，這就制約了分子生物學(xué)的發(fā)展；但是血培養(yǎng)陽性報(bào)警時間可以簡單地判斷區(qū)分病原菌與致病菌，無需特殊設(shè)備是一個簡單可行的方法，只需陽性報(bào)警時間與臨床相關(guān)檢查患者資料相結(jié)合就可判斷是否為污染菌，這從表2、表3可以看出。從表2可以看出721株細(xì)菌在48 h內(nèi)檢出，檢出率84.4%；陽性時間最短為2.5 h，其均為致病菌，包括凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等；為臨床盡早使用抗生素科學(xué)治療提供了科學(xué)依據(jù)，但是不同種類細(xì)菌的陽性報(bào)警時間互相有重疊，提示血培養(yǎng)的陽性報(bào)警時間還可能與血液中含菌量、抗生素抑制以外因素有關(guān)，因此很難單純僅僅依靠細(xì)菌的血培養(yǎng)陽性報(bào)警時間判斷出為何種種類的致病菌感染，這就要求臨床醫(yī)生要綜合患者的綜合資料作出準(zhǔn)確判斷。本次研究還發(fā)現(xiàn)真菌的報(bào)警時間要長于細(xì)菌，這與張正等[9]和張肖等[10]報(bào)道相似，32株的平均陽性報(bào)警時間為43.5 h，24 h內(nèi)的陽性報(bào)警時間僅為12.5%，有些甚至5 d內(nèi)尚未檢出，陽性率低，確診困難，除外實(shí)驗(yàn)室真菌G試驗(yàn)、其他相關(guān)檢查、臨床表現(xiàn)均無法為臨床醫(yī)生提供確診性診斷，這也為臨床醫(yī)生增加了診斷治療的難度[11-13]。

表2 陽性菌株報(bào)警時間分布表 株（%）

表3 陽性報(bào)警時間與細(xì)菌污染的相關(guān)性 株

因此，為加強(qiáng)菌血癥的治療效果，縮短患者痛苦，減輕患者負(fù)擔(dān)，避免經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)早期選擇血培養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)室人員當(dāng)儀器報(bào)警后應(yīng)立即報(bào)告臨床醫(yī)生，讓臨床醫(yī)生結(jié)合患者資料綜合做出科學(xué)判斷，為抗生素的早期、合理選擇使用提供實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。

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