我院開展門診處方點(diǎn)評及干預(yù)實(shí)踐工作的探討

王慶賢

處方點(diǎn)評是對門診處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的合理性（用藥適應(yīng)證、給藥途徑、藥物選擇、用法與用量、配伍禁忌、藥物相互作用等）進(jìn)行評價(jià)，并將不合理用藥的結(jié)果反饋給處方醫(yī)生，制定并實(shí)施干預(yù)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，以保證患者用藥安全[1-3]。自2010年衛(wèi)生部發(fā)布5醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）6（簡稱5規(guī)范6）后[4]，本院從技術(shù)力量、組織管理等多個(gè)方面加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作，促進(jìn)了臨床藥物的合理應(yīng)用。處方書寫質(zhì)量不但關(guān)系到患者的用藥安全，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平[5]。為了解本院門診處方質(zhì)量、為臨床合理用藥提供充分依據(jù)，現(xiàn)對本院2013年門診處方進(jìn)行分析點(diǎn)評如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層抽樣的方法，2013年全年每月從門診抽取1000張?zhí)幏?，共?jì)12 000張，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法 處方點(diǎn)評主要參照藥品說明書、《處方管理辦法》《中國國家處方集》《中國藥典·臨床用藥須知》等相關(guān)法規(guī)，按照《規(guī)范》的點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，由處方點(diǎn)評工作小組成員對處方總數(shù)、抗菌藥物處方數(shù)、注射劑處方數(shù)、藥品品種數(shù)、總處方金額、藥品通用名使用率等進(jìn)行點(diǎn)評。將處方點(diǎn)評結(jié)果劃分為合理處方和不合理處方，而不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。登記不合理的處方，再由處方點(diǎn)評專家組對結(jié)果進(jìn)行審核，最終確定不合理的處方。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)分析點(diǎn)評處方的內(nèi)容，并對典型的不合理處方進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類 本次調(diào)查共抽取處方12 000張，確定的不合理處方為1020張，占總處方數(shù)的8.5%，不合理處方分類分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1~2。

2.2 處方用藥基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 2013年本院處方主要用藥指標(biāo)情況中，處方不合格率及抗菌藥物使用率下降明顯，見表3。

表1 不合理處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 不合理處方分析

3 討論

3.1 處方不合格率 2013年共點(diǎn)評處方12 000份，其中不合格處方1020份，不合格率為8.5%，2013年的處方合格率呈不斷上升的趨勢，原因有以下幾點(diǎn)：（1）藥師能掌握本院處方，隨著點(diǎn)評工作的不斷完善及點(diǎn)評水平的不斷提高，能有效解決現(xiàn)有的問題。（2）藥師注重與臨床藥師的不斷溝通并及時(shí)解決問題，提高了溝通的效率；（3）藥師積極進(jìn)科室進(jìn)行宣講，促進(jìn)醫(yī)師對處方管理制度的了解和掌握，有利于提高處方的質(zhì)量。目前抗菌藥物是使用量最大、存在的問題最多的藥物，抗菌藥物的使用情況可體現(xiàn)醫(yī)院合理用藥的水平[6]。不合理使用抗菌藥物不僅會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，也可使細(xì)菌耐藥性增長，導(dǎo)致治療失敗。集中實(shí)施處方點(diǎn)評后，本院的抗菌藥物使用率由37.41%下降到16.02%，符合衛(wèi)生部門的要求[7]。

3.2 不規(guī)范處方問題與分析

3.2.1 不規(guī)范處方

3.2.1.1 缺少醫(yī)師簽字與簽章 為保證處方的法律效力，處方需醫(yī)師簽字并同時(shí)加蓋專用簽章，本次抽查的處方中存在缺少醫(yī)師簽字或缺少專用簽章的情況。醫(yī)師應(yīng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名備案后，方可開具處方。簽章式樣或簽名改變需重新備案。

3.2.1.2 處方開具未寫臨床診斷或診斷不全、不規(guī)范 處方的診斷內(nèi)容是臨床藥師“四查十對”的項(xiàng)目之一，也是判斷用藥合理性的重要依據(jù)，處方中的診斷應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰。如“發(fā)熱”、“腹痛”、“心悸”等只能稱作臨床癥狀，而“開藥”、“膀胱沖洗”等不能作為疾病名稱，“增生”、“感染”等則屬于診斷不全。1例女性患者，40歲，臨床診斷為乳腺癌，醫(yī)生開具的處方為雙環(huán)醇片50 mg/次、3次/d。該處方只書寫了主診斷為腫瘤，缺少雙環(huán)醇片的用藥診斷[8]。

表3 門診處方基本指標(biāo)比較

3.2.1.3 處方修改未簽名、注明日期 當(dāng)醫(yī)師對藥品的用法、頻次、用量進(jìn)行修改時(shí)，應(yīng)注明原因、再次簽名并注明日期，以示醫(yī)師對此負(fù)責(zé)。

3.2.1.4 新生兒、嬰幼兒未寫日、月齡 如新生兒患者的年齡為“3個(gè)月”或漏填。

3.2.1.5 普通處方超7日量、急診處方超3日量 如維生素C片每瓶裝0.1 g×100片，如按常用量每日服用3片，需服至少33 d。

3.2.1.6 要求做皮試藥物無注明皮試結(jié)果 如規(guī)定須做皮試的藥品，醫(yī)師未在處方上注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。本院部分醫(yī)師習(xí)慣僅在輸液單上注明皮試結(jié)果，而忽略了應(yīng)在處方上注明皮試結(jié)果。

3.2.1.7 藥品劑量、規(guī)格、單位書寫不清楚 如醫(yī)師自認(rèn)為某些外用藥等藥品的用法簡單，僅在醫(yī)囑上寫“外用”，未注明每次用量及用藥頻次，不利于藥師進(jìn)行用藥交代。

3.2.1.8 未使用藥品規(guī)范名稱開具藥品。

3.2.2 用藥不適宜處方

3.2.2.1 藥品用法、用量不適宜 如維生素B6片根據(jù)藥品說明書應(yīng)是每日服用10~20 mg，而處方上的用法為“3次/d，20 mg/次”，長期、過量服用該藥可致嚴(yán)重的周圍神經(jīng)炎。

3.2.2.2 用藥頻次的不合理 多見于緩、控釋制劑和抗菌藥物。緩、控釋制劑是指口服藥物在釋放介質(zhì)中，緩慢地接近恒速釋放，與普通制劑比較，給藥頻率應(yīng)相應(yīng)地減少一半或有所減少。如因非洛地平緩釋片半衰期為25 h，高血壓患者每日早晨服用1次即可。

3.2.2.3 聯(lián)合用藥不合理 聯(lián)合用藥是指為了達(dá)到治療目的同時(shí)或先后使用2種或2種以上的藥物，在體內(nèi)或體外其往往會(huì)發(fā)生藥物的相互影響，發(fā)生協(xié)同或拮抗作用。聯(lián)合用藥不合理不僅達(dá)不到治療的目的，反而會(huì)增加不良反應(yīng)、浪費(fèi)醫(yī)療資源，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如1例男性高血壓患者，處方上為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100 mg，1次/d；纈沙坦片150 mg，1次/d，而雙氯芬酸鈉可影響纈沙坦的降壓效果，具有藥物相互作用。應(yīng)明確藥物的適應(yīng)證、作用原理及禁忌證，合理配伍[9-10]。

3.2.2.4 選用藥品不適宜 如1例男性心臟病患者，其處方上的左氧氟沙星薄膜衣片主要用于感染性疾??；而小檗堿片主要用于腸道感染所致腹瀉[11]。

3.2.2.5 重復(fù)用藥 如氨酚黃那敏口服液和馬來酸氯苯那敏片聯(lián)合使用，而二者都含有氯苯那敏。

3.2.2.6 無指征使用抗菌藥物 主要表現(xiàn)發(fā)生在診斷為發(fā)熱待查、外傷、上呼吸道感染等無明確感染指征的疾病中廣泛大量使用抗菌藥物。發(fā)熱的病因很多，也可因病毒引起，因此除明確為細(xì)菌感染外，不應(yīng)使用抗菌藥物[12]。

3.2.3 超常處方

3.2.3.1 無適應(yīng)證用藥 如診斷為“先兆流產(chǎn)”，開具藥品醋酸鈣顆粒；診斷為“肺部感染”，開具藥品為纈沙坦。多為個(gè)別醫(yī)師漏寫第二診斷所致。

3.2.3.2 無正當(dāng)理由超說明書用藥 如成人患者不使用頭孢克肟分散片而是用頭孢克肟顆粒劑。

處方點(diǎn)評這一制度對醫(yī)院、醫(yī)師和患者三方都有利[13]。它需要本院藥師、醫(yī)師及相關(guān)部門的通力合作。目前，本院門診患者用藥基本合理，絕大部分處方藥物均為國家基本藥物，其中抗菌藥物使用率、單張?zhí)幏狡贩N數(shù)、注射劑使用率等均符合WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。本院婦產(chǎn)科、兒科因就醫(yī)患者多，易造成處方書寫不規(guī)范、修改處不簽名、漏寫第二診斷等不合理處方。醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步學(xué)習(xí)5辦法6，從而規(guī)范處方書寫[16-17]。藥師應(yīng)按照5指導(dǎo)原則6正確使用藥物，同時(shí)須加強(qiáng)繼續(xù)教育和處方審核工作。藥劑科應(yīng)定期組織科內(nèi)合理用藥培訓(xùn)、宣傳和指導(dǎo)工作，加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作期間的溝通反饋，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，堅(jiān)持合理用藥。切實(shí)做好醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，有效提高合理用藥水平。

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