非ST段抬高急性冠脈綜合征患者碎裂QRS波的臨床分析

閆興國 王鋒 劉杰 羅群 孫超

非ST段抬高急性冠脈綜合征患者碎裂QRS波的臨床分析

閆興國 王鋒 劉杰 羅群 孫超

目的 探討碎裂QRS波（fQRS）與非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者危險分層及近期預(yù)后的關(guān)系。方法 隨機選擇NSTE-ACS患者160例，其中高危者72例，非高危（中、低危）者88例。比較fQRS在高危及非高危NSTE-ACS患者中的發(fā)生率，并比較fQRS組與無fQRS組NSTE-ACS患者住院期間心臟事件的發(fā)生率。結(jié)果 NSTE-ACS高?；颊咧杏衒QRS者20例（27.78%），非高?；颊咧杏衒QRS者12例（13.63%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。fQRS組室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡的發(fā)生率分別為68.75%、43.75%、18.75%和12.5%；而無fQRS組分別為45.31%、21.88%、5.47%和1.56%，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 NSTE-ACS高?；颊遞QRS發(fā)生率高。出現(xiàn)fQRS的NSTE-ACS患者，住院期間心臟事件發(fā)生率高，故fQRS可作為預(yù)測NSTE-ACS近期預(yù)后及篩查高?；颊叩男轮笜?biāo)。

碎裂QRS波；非ST段抬高急性冠脈綜合征；危險分層；近期預(yù)后；心臟事件

碎裂QRS波（fQRS）是新近受到關(guān)注的一項重要的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)，對冠心病患者的死亡率和心血管事件的發(fā)生率有很好的預(yù)測價值［1］。近年來，較多文獻(xiàn)報道了fQRS與心肌梗死診斷及預(yù)后的關(guān)系［2－3］。本文通過觀察和比較分析伴或不伴fQRS的非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，旨在探討fQRS波與NSTE-ACS患者危險分層及近期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

以2012年1月至2014年1月我院收治的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者為研究對象，隨機選擇160例，按照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》（2012）［4］（以下簡稱“指南”）進行危險分層，高危者72例，非高危（中、低危）者88例；其中男82例，女78例，平均年齡（68.2±10.3）歲，住院天數(shù)1～25 d，平均（10± 3.5）；并依據(jù)有無fQRS分為fQRS組和無fQRS組。所有患者均符合指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、先心病、風(fēng)心病、陳舊性心肌梗死、非冠脈病變引起的心絞痛、藥物影響及電解質(zhì)紊亂。剔除束支阻滯、心室肥厚、預(yù)激綜合征、起搏心電圖。fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)QRS波（＜120 ms）呈RSR′型（1個R′波或S波，R波存在切跡），并無典型束支阻滯的心電圖圖形。

1.2 研究方法

所有病例均采用美國GE Marquette MAC-1200 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機，于入院后連續(xù)3 d及胸痛發(fā)作時描記同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，分析是否存在fQRS；并給予心電監(jiān)護或24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。如無禁忌常規(guī)給予硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、ACEI／ARB、β-受體阻滯劑等，均未接受介入治療。觀察住院期間室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡等心臟事件的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用ˉx±s表示，計數(shù)資料用百分比表示。組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

160例NSTE-ACS患者中，高危者72例，非高危者88例；依據(jù)有無fQRS分為fQRS組（32例）和無fQRS組（128例），兩組患者在性別、年齡、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、應(yīng)用β-受體阻滯劑等臨床特征方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 高危與非高?；颊遞QRS發(fā)生率的比較

NSTE-ACS高?；颊咧杏衒QRS者20例（27.78%），NSTE-ACS非高危患者中有fQRS者12例（13.63%）。組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同危險分層NSTE-ACS患者fQRS的發(fā)生率n（%）Tab.1 Com parison of the incidences of fQRS between high-risk and non-high-rist NSTE-ACS patients

2.3 fQRS組與無fQRS組住院期間多種心臟事件發(fā)生率的比較

fQRS組室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡的發(fā)生率均較無fQRS組高。兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

非ST段抬高急性冠脈綜合征是常見的心血管急重癥，其病理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和／或易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減少和心肌缺血。NSTE-ACS發(fā)病率高，高危者病情變化快，更易于發(fā)生室性心律失常、心力衰竭，甚至進展為心源性休克乃至心源性死亡等心臟事件，因此早期識別高?；颊?、科學(xué)分析和評價不同因素對其預(yù)后的影響，并及時臨床干預(yù)具有十分重要的意義。

表2 fQRS組與無fQRS組患者心臟事件發(fā)生率的比較n（%）Tab.2 Com parison of the incidences of cardiac events between fQRS and non-fQRS groups

近期研究表明［2］，fQRS是心電圖領(lǐng)域一個新的預(yù)測指標(biāo)，是冠心病患者不良轉(zhuǎn)歸的獨立預(yù)測因素，且越來越多用于臨床對冠心病患者進行危險分層和預(yù)后判斷。

QRS波代表心室的除極電活動。正常心臟除極沿傳導(dǎo)性相對一致的各層心肌傳播，除極波面光滑而同步，心電向量走形光滑，QRS波很少產(chǎn)生切跡。而QRS波頓挫、切跡等異常改變是心肌缺血電活動變化的標(biāo)志之一［6］。fQRS為心室碎裂電位的反映，其形成機制主要是心肌缺血后心室肌細(xì)胞除極的電位變化及心肌瘢痕所致的傳導(dǎo)異常，常見于嚴(yán)重心肌缺血的冠心病患者［7］。研究表明［8］，伴fQRS的NSTE-ACS患者冠狀動脈病變支數(shù)多，且病變血管狹窄嚴(yán)重。而NSTE-ACS患者冠狀動脈病變狹窄程度越重、支數(shù)越多，其風(fēng)險越大、心臟事件發(fā)生率越高、預(yù)后越差。本研究亦發(fā)現(xiàn)，NSTE-ACS高危患者fQRS檢出率為27.78%，而非高危者為13.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示伴fQRS的NSTE-ACS患者危險分層較高。

急性冠脈綜合征發(fā)生后，fQRS多數(shù)出現(xiàn)在心肌缺血發(fā)生后的數(shù)小時或十幾小時，也可能在幾天內(nèi)出現(xiàn)。心肌缺血后，從非缺血區(qū)到缺血區(qū)，心肌細(xì)胞縫隙連接蛋白的破壞和重排進行性加重，從而導(dǎo)致心肌電沖動通過這些區(qū)域時出現(xiàn)傳導(dǎo)速度不均一，從而形成fQRS。fQRS是心室碎裂電位的反映，提示患者存在發(fā)生心律失常事件的病理基礎(chǔ)，而碎裂電位與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)［9］。室性心律失常，尤其是導(dǎo)致惡性室性心律失常是導(dǎo)致冠心病患者心源性猝死的常見原因。故合并fQRS的NSTE-ACS患者更易出現(xiàn)室性心律失常，甚至發(fā)生心源性猝死。隨著冠狀動脈病變程度加重，心肌缺血范圍擴大程度加重，心功能、壓力感受器敏感性及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低，心肌電生理穩(wěn)定性下降，心功能不全等心臟事件的發(fā)生率顯著提高。Mahenthiran等［10］研究表明，fQRS是心血管疾病心肌灌注異常和心功能異常的一個重要標(biāo)志。心電圖有fQRS的冠心病患者比無fQRS的冠心病患者的射血分?jǐn)?shù)更低，有更嚴(yán)重的心肌灌注顯像異常，預(yù)后也更差。本研究顯示，伴fQRS的NSTE-ACS患者住院期間發(fā)生室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡的心臟事件的風(fēng)險較大，故對于NSTE-ACS患者，重視fQRS的出現(xiàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，初步評估早期預(yù)后，從而進一步指導(dǎo)臨床治療，減少惡性心臟事件的發(fā)生。

然而，本研究是對NSTE-ACS患者的近期分析，缺乏對遠(yuǎn)期預(yù)后的資料統(tǒng)計。今后還應(yīng)加強隨訪，增加樣本例數(shù)，通過分析大規(guī)模臨床資料和遠(yuǎn)期預(yù)后，進一步加深對碎裂QRS波的臨床研究。

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Clinical analysis of fragmented QRS complex in non-ST segment elevation acute coronary syndrome patients

Yan xingguo，Wang feng，Liu jie，Luo qun，Sun chao
（Departmentof Cardiology，F(xiàn)engxian People's Hospital，Xuzhou Jiangsu 221700，China）

Objective To explore the relationship between fragmented QRS complex（fQRS）and the risk stratification and short-term prognosis of non-ST segment elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）patients.M ethods One hundred and sixty NSTE-ACS patientswere randomly selected，including 72 high-risk cases，and 88 non-high-risk（moderate-and low-risk）cases.Between high-risk and non-high-risk NSTE-ACS patients，the incidence of fQRS was compared.Between fQRS group and non-fQRS group，the incidence of cardiac events of NSTE-ACS patients in hospitalwasmade comparative analysis.Resu lts The incidence of fQRS among high-risk NSTEACS patients（20 case，27.78%）was higher than that of non-high-risk NSTE-ACS patients（12 case，13.63%），with statistically significant difference（P＜0.05）.Among patients with fQRS，the incidences of ventricular arrhythmias，heart failure（LVEF≤40%），cardiogenic shock，and cardiac death were 68.75%，43.75%，18.75%，and 12.5%，respectively while the incidences of the above cardiac events were separately 45.31%，21.88%，5.47%，and 1.56%in non-fQRS group.And the differences between the two groups were all statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The incidence of fQRS among high-risk NSTE-ACS patients was higher，and among NSTE-ACS patientswith fQRS，the incidence of cardiac events in hospitalwas higher，too.There-fore，fQRSmay serve as a new index for predicting short-term prognosis of NSTE-ACSand screening patients with a high risk of NSTE-ACS.

fragmented QRS complex；non-ST segment elevation acute coronary syndrome；risk stratification；short-term prognosis；cardiac events

R541.4

A

1008－0740（2014）04－0253－03

2014－07－18）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.008

221700江蘇徐州，江蘇省豐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

閆興國，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病、心律失常臨床研究。

王鋒，E-mail：feng＿323＠hotmail.com