胃癌術(shù)后早期兩種營養(yǎng)支持方式的臨床觀察

武 蕊

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

·哈娜好基礎(chǔ)護(hù)理專欄·

胃癌術(shù)后早期兩種營養(yǎng)支持方式的臨床觀察

武 蕊

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

目的：通過對(duì)腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在胃癌術(shù)后早期應(yīng)用的比較，探討腸內(nèi)營養(yǎng)的療效。方法：將38例因胃癌行全胃切除術(shù)后早期患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各組19例。對(duì)照組行完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），試驗(yàn)組行腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。對(duì)兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)情況、平均術(shù)后住院日、營養(yǎng)支持費(fèi)用、術(shù)前術(shù)后體重及血清白蛋白(Alb)水平、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較。結(jié)果：試驗(yàn)組較TPN組術(shù)后肛門初次排氣時(shí)間及初次進(jìn)食時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短、營養(yǎng)支持費(fèi)用少；EN組患者術(shù)后Alb水平與術(shù)前的差異無顯著性，對(duì)照組患者術(shù)后Alb水平明顯低于術(shù)前；兩組患者圍手術(shù)期體重變化及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無顯著性。結(jié)論：胃癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況，利于患者胃腸道功能的早期恢復(fù)，維持機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)的穩(wěn)態(tài)，縮短平均住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，安全、有效、合理，可以作為胃癌術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方式。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；胃癌術(shù)后；營養(yǎng)支持

大部分胃癌患者術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等狀況。胃切除術(shù)后機(jī)體以分解代謝為主，處于高代謝狀態(tài)，圍術(shù)期充分的營養(yǎng)支持包括給予足夠的熱能是減少術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)機(jī)體功能的主要手段[1]。營養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。長期的腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸道微生態(tài)紊亂，腸道功能異常，免疫系統(tǒng)損傷，腸道細(xì)菌計(jì)數(shù)及向腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)增加，感染的發(fā)生率增高，造成住院費(fèi)用大幅度增加等[2]，而腸內(nèi)營養(yǎng)具有并發(fā)癥少、防止細(xì)菌和毒素移位、操作簡(jiǎn)便、營養(yǎng)制劑成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床上廣為應(yīng)用。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)胃癌術(shù)后早期兩種營養(yǎng)方式對(duì)患者恢復(fù)的影響，我們對(duì)患者的機(jī)體恢復(fù)狀況、營養(yǎng)狀況、平均術(shù)后住院日等指標(biāo)進(jìn)行了觀察，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2012年11月至2013年5月期間在天津某三甲醫(yī)院普通外科因胃癌接受全胃切除術(shù)的患者38例，男18例，女20例，年齡41～76歲，平均（60.74±8.7）歲。隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組（EN組）和對(duì)照組（TPN組），每組19例，排除有內(nèi)分泌、代謝疾病病史的患者及營養(yǎng)支持期間輸入血漿或人血白蛋白者，消化道重建方式均采用食管空腸Roux-en-Y吻合。兩組患者在年齡，性別，術(shù)式等方面差異無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。（表1）

表1 患者一般資料

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 EN組通過鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。胃切除術(shù)中重建消化道并吻合時(shí)，調(diào)整鼻腸營養(yǎng)管至Treitz韌帶下約20 cm處 (距胃空腸吻合口約40 cm處)，手術(shù)24 h后先經(jīng)鼻胃管注入生理鹽水約250mL，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心等不適，若無不適，則經(jīng)鼻腸管輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液。輸入過程中需用營養(yǎng)液泵控制速度，起始速度為20～30mL/h，若患者未主訴腹部不適則可將速度升至30～50m L/h。營養(yǎng)液溫度通常維持在37～38℃。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑統(tǒng)一選用能全力營養(yǎng)液(TPF)，這是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,其營養(yǎng)素全面（含有水、麥芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多種膳食纖維、卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素），容易消化,吸收完全,生物利用度高；其滲透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉,適用于有胃腸道功能但無法正常進(jìn)食患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。每500mL能全力營養(yǎng)液中含蛋白質(zhì)20 g（3.2 g氮）、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5 g、礦物質(zhì)3.0 g、食物纖維7.5 g，熱量均為2 100 KJ（4.2 KJ/mL）。能全力給予的起始量為500～1 000 mL/d，根據(jù)不同患者的耐受程度進(jìn)行調(diào)整，液體及能量供給不足的部分由外周靜脈輸入葡萄糖補(bǔ)充。

1.2.2 TPN組通過外周靜脈或中心靜脈補(bǔ)液。從術(shù)后開始至第7天，每天滴注由葡萄糖、復(fù)方氨基酸、中長鏈脂肪乳、0.9%氯化鈉、多種維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素）、微量元素和胰島素等配制的三升營養(yǎng)袋，前3天提供熱量17 kcal/（kg·d），氮量0.13 g/（kg·d），后4天提供熱量25 kcal/（kg·d），氮量0.19 g/（kg·d）。

1.3 觀察指標(biāo)密切記錄術(shù)后初次排氣時(shí)間、初次進(jìn)食時(shí)間、平均術(shù)后住院日、血清白蛋白（Alb）水平、術(shù)前術(shù)后體重值、營養(yǎng)支持的耐受情況、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率以及營養(yǎng)支持的相關(guān)費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種營養(yǎng)方式術(shù)后初次排氣時(shí)間、初次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間和營養(yǎng)支持費(fèi)用的比較（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后初次排氣及進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、營養(yǎng)支持費(fèi)用的比較

EN在促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、縮短術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間及平均住院時(shí)間和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用四個(gè)方面明顯優(yōu)于TPN。

2.2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)變化及體重變化的比較（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后體重及營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較

比較兩組患者手術(shù)前一天與術(shù)后第7天的體重差值及血清白蛋白差值，EN和TPN對(duì)患者圍手術(shù)期體重均沒有影響；EN能夠有效維持患者術(shù)后Alb水平而TPN會(huì)使患者術(shù)后Alb水平下降。

2.3 兩組患者營養(yǎng)支持方式相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較。EN組發(fā)生腹瀉2例，胃潴留1例，TPN組發(fā)生腹瀉1例，應(yīng)激性潰瘍3例，血糖紊亂2例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)χ2=1.31，P＜0.05，EN組并發(fā)癥發(fā)生率低于TPN組。

3 討論

3.1 全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的可行性胃腸道腫瘤患者多數(shù)都伴有營養(yǎng)不良，術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激和相關(guān)細(xì)胞因子的增加，會(huì)使患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化[3]。要使機(jī)體盡快恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需要充分的營養(yǎng)支持[4]。EN可維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整，防止腸道細(xì)菌移位，而且研究表明，EN在供給同等氮與熱量的前提下，體重增加和氮儲(chǔ)留均高于TPN[5]。腹部手術(shù)后腸道麻痹以胃和結(jié)腸為主,胃和結(jié)腸的功能恢復(fù)雖較慢，但如果術(shù)前小腸功能正常,則術(shù)后小腸的運(yùn)動(dòng)、吸收功能在術(shù)后2h即可恢復(fù)。本組試驗(yàn)在術(shù)后24h后開始,以先生理鹽水后營養(yǎng)液逐漸加量的原則進(jìn)行,避免胃潴留,未發(fā)現(xiàn)有胃管內(nèi)營養(yǎng)液返流情況,所有EN組患者均順利完成了預(yù)定的EN支持,因此我們認(rèn)為胃腸道手術(shù)患者對(duì)早期適量的EN支持有較好的耐受性,是可行的。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的理論基礎(chǔ)——腸道功能的再認(rèn)識(shí)在胃液的分泌調(diào)節(jié)中，一般根據(jù)食物刺激部位的先后，分為三個(gè)時(shí)期：頭期、胃期和腸期。小腸內(nèi)消化是整個(gè)消化過程中最重要的階段。胃大部切除術(shù)后小腸的吸收功能雖然受到一定限制，但未完全喪失，殘余的功能足可以吸收滿足機(jī)體需要的營養(yǎng)素；此外，食物在小腸內(nèi)停留的時(shí)間較長（3～8 h），以及食物在小腸已經(jīng)被分解成適于吸收的小分子物質(zhì)，這些都是小腸在吸收中的有利條件。因此，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無消化道梗阻、出血等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的前提下，術(shù)后24 h給予EN，營養(yǎng)物質(zhì)可以正常吸收，有效地維持了機(jī)體的正常營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)患者胃腸道功能恢復(fù)方面的影響食物刺激胃腸道可以使腸黏膜的血液循環(huán)和代謝加快，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，促進(jìn)腸道激素和胃激素的合成與釋放,從而調(diào)節(jié)胃、膽、胰的分泌,維持腸道固有菌群的正常生長，加速恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能。本試驗(yàn)結(jié)果顯示：EN組術(shù)后排氣時(shí)間和初次進(jìn)食時(shí)間均較TPN組提前（P＜0.01），平均住院時(shí)間、營養(yǎng)支持費(fèi)用均顯著少于TPN組（P＜0.01），說明EN可以有效地促進(jìn)術(shù)后胃腸道吸收和分泌功能的恢復(fù)，提示對(duì)胃癌患者術(shù)后給予EN是安全的,且效果優(yōu)于TPN。同時(shí)，我們使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液（能全力）為纖維膳食,能稀釋糞便,縮短通過腸道內(nèi)的時(shí)間,利于腸蠕動(dòng)。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)在改善患者營養(yǎng)狀況方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)腫瘤患者大多存在不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)會(huì)加重營養(yǎng)不良的狀況。A lb水平可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。術(shù)后早期給予EN支持能夠有效地糾正患者因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激所致的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)液具有提高細(xì)胞內(nèi)微體抗氧化防御能力、改善骨髓造血微環(huán)境的作用，可以滿足患者的能量需求。本例研究結(jié)果顯示：EN組患者Alb水平在手術(shù)前后沒有明顯差異，TPN組患者術(shù)后Alb水平明顯低于術(shù)前，說明EN在有效維持機(jī)體Alb水平方面優(yōu)于TPN，EN較TPN更加有利于促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)臟蛋白的合成和營養(yǎng)狀況的恢復(fù)。

4 小結(jié)

胃癌患者術(shù)后早期應(yīng)用EN，符合人體生理過程，可以促進(jìn)腸道功能早期恢復(fù)，提高患者免疫水平，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，縮短術(shù)后排氣時(shí)間、初次進(jìn)食時(shí)間以及平均住院時(shí)間，節(jié)省營養(yǎng)支持費(fèi)用，不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。早期EN是全胃切除術(shù)后理想的營養(yǎng)支持方式，安全、有效、經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔1〕王晨光,張鵬程,劉巧云,等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的臨床價(jià)值比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(6)∶1307-1309.

〔2〕a.Hermsen JL,Sano Y,Kudsk KA.Food fight!Parenteral nutrition,enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity[J].Langenbecks Arch Surg, 2009,394(1)∶17.

〔3〕羅世成,郭建輝,朱軍,等.胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(3)∶324-328.

〔4〕朱信強(qiáng),張明,丁闖,等.老年胃癌術(shù)后早期聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(1)∶43-45.

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（2013-11-13收稿，2014-08-07修回）

R473.73

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.032

1006-9143（2014）06-0527-02

武蕊（1984-），女，護(hù)師，本科