不同起搏房室傳導(dǎo)間期對右室起搏比例影響的臨床觀察

張 敏 趙東英 曾 蓮 錢 蘭 陳 蕾 李啟菊 周 娜

（貴州省六盤水市首鋼水城鋼鐵集團(tuán)有限公司總醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 六盤水 553028）

不同起搏房室傳導(dǎo)間期對右室起搏比例影響的臨床觀察

張 敏 趙東英 曾 蓮 錢 蘭 陳 蕾 李啟菊 周 娜

（貴州省六盤水市首鋼水城鋼鐵集團(tuán)有限公司總醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 六盤水 553028）

目的評估起搏器程控不同起搏房室傳導(dǎo)間期減少右心室起搏的臨床療效和安全性。方法因病態(tài)竇房結(jié)綜合征而植入Medtronic雙腔起搏器的患者35例，將AVD程控為長于靜息時(shí)PR間期30 ms，及AVD程控為固定長間期310 ms組。觀察患者心房心室的起搏閾值、感知、導(dǎo)線阻抗的變化、心房心室起搏比例、房顫、心功能狀態(tài)等情況3個(gè)月。并與起搏器默認(rèn)AVD組進(jìn)行比較。結(jié)果AVD長于靜息時(shí)PR間期30ms組心室起搏比例為20.6%，明顯低于默認(rèn)AVD組，比例52.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AVD為固定長間期310 ms組心室起搏比例6.25%，明顯低于默認(rèn)AVD組及AVD長于靜息時(shí)PR間期30 ms組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未觀察到與起搏器有關(guān)的不良作用。結(jié)論對于植入了無最小化心室起搏功能的起搏器的患者，可盡量采用延長起搏房室傳導(dǎo)間期的方法鼓勵(lì)自身竇性心搏下傳或心房起搏經(jīng)房室結(jié)下傳，達(dá)到減少右心室起搏百分比目的，從而減少右室心尖部起搏的不良作用。但要注意過長的AV間期使二尖瓣早期關(guān)閉，限制了舒張期充盈時(shí)間對心功能的影響，其安全范圍仍需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期觀察。

心力衰竭；起博器；房室傳導(dǎo)間期；療效

近年來，多個(gè)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，盡管采用房室順序起搏，傳統(tǒng)部位的右心室起搏比例的增高會引起心力衰竭住院率和房顫發(fā)生率、病死率的增加[1-4]。對于已安置了傳統(tǒng)起搏器的患者，及經(jīng)濟(jì)條件不允許安置較昂貴的新型起搏器的患者，如何在保證安全的同時(shí)，盡可能的減少心室起搏，是本文將要探究的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2008年6月至2013年3月因病態(tài)竇房結(jié)綜合征在我院常規(guī)部位植入雙腔起搏器（均為Medtronic產(chǎn)品）的患者35例，其中男19例，女16例；年齡51～78歲。所有患者均符合以下條件：①有雙腔起搏器治療適應(yīng)證，愿意配合本次調(diào)查；②未使用干擾心率的抗心律失常藥物如：β受體阻滯劑等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有持續(xù)性高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者；②頻發(fā)的陣發(fā)性快速房性心律失常需用抗心律失常藥治療的患者。

1.2 方法

①置入起搏器：所有患者均為常規(guī)部位植入雙腔起搏器后，右室電極導(dǎo)線置于右室心尖部，右房電極置于右心耳。②起搏器的程控：所有患者均為DDD起搏模式，將起搏房室傳導(dǎo)間期（AVD）調(diào)為A、B、C三個(gè)期：A期為默認(rèn)的起搏房室間期（PAV）為150 ms，感知的房室間期（SAV）為120 ms。B期為將AVD程控為長于靜息時(shí)PR間期30 ms，C期為AVD程控為固定長間期310 ms組，觀察患者心房心室的起搏閾值、感知、導(dǎo)線阻抗的變化、心房心室起搏比例、心房高頻事件的發(fā)生、心功能狀態(tài)等情況各3個(gè)月。三組進(jìn)行比較。③隨訪：在隨訪過程中，了解因心力衰竭、房顫等原因再住院的情況，每次隨訪時(shí)均分別測試心房和心室的起搏比例、閾值、感知、導(dǎo)線阻抗，并查看起搏器的診斷記錄中是否有心房和心室高頻事件發(fā)生及心臟超聲有無射血分?jǐn)?shù)的減低及二尖瓣反流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 起搏器各項(xiàng)參數(shù)的比較：隨訪中，無患者因心力衰竭或房顫再住院，起搏閾值、阻抗、感知改變不明顯（P＞0.05），見表1。未觀察到與起搏器相關(guān)的房性和室性心律失常及其他不良反應(yīng)。

表1 兩種起搏模式下起搏閾值、阻抗、P波及R波振幅（n=35）

2.2 三種模式下心房和心室起搏百分比比較：A期心室起搏比例為52.5%，B期心室起搏比例為20.6%，C期心室起搏比例為6.25%，C期明顯低于A期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C期與B期比較心室起搏比例有進(jìn)一步的減少。

3 討 論

人們一直以為DDD/R起搏的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于VVI/R起搏，使患者的心血管事件發(fā)生率和病死率均能明顯下降，然而，多個(gè)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果陸續(xù)公布，MOST試驗(yàn)及CTOPP試驗(yàn)研究[2-3]顯示，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者置入DDD/R和VVI/R后，兩組心血管突發(fā)事件、心力衰竭的發(fā)生率、病死率差別不明顯。DAVID[4]研究也比較了DDD/R起搏與VVI/R起搏時(shí)，發(fā)現(xiàn)DDD/R組的病死率和心力衰竭發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于VVI/R組，DDD/R組心室起搏比例高達(dá)60%，而VVI/R組＜3%。研究[5]發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)同步、室間同步、房室同步，三個(gè)層面的同步對保護(hù)心室的收縮功能尤為重要，而導(dǎo)致左房、左室擴(kuò)張的罪魁禍?zhǔn)拙褪怯沂倚募獠科鸩牟涣甲饔?，同時(shí)使房顫及心力衰竭的概率大大增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，將AVD程控為長于靜息時(shí)PR間期30 ms時(shí)及AVD為固定長間期310 ms組心室起搏比例明顯低于起搏器默認(rèn)AVD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AVD為固定長間期310 ms組與AVD長于靜息時(shí)PR間期30 ms組比較心室起搏比例有進(jìn)一步的減少，兩種模式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未觀察到與起搏器相關(guān)的房性和室性心律失常及其他不良反應(yīng)；提示對于先前已植入或因經(jīng)濟(jì)原因而植入了無最小化心室起搏功能的起搏器的患者，可以盡量采用延長起搏房室傳導(dǎo)間期的方法，鼓勵(lì)自身竇性心搏下傳或心房起搏經(jīng)房室結(jié)下傳，盡量減少右心室起搏百分比。以往大多只是將AVD程控為略長于靜息時(shí)PR間期，但患者房室傳導(dǎo)時(shí)間并非總是一個(gè)恒定值，而是處于動(dòng)態(tài)變化中，因而，進(jìn)一步延長AVD，仍能進(jìn)一步減少心室起搏比例，從而減少右室心尖部起搏的不良作用，但要注意過長的AV間期使二尖瓣早期關(guān)閉。限制了舒張期充盈時(shí)間[1]對心功能的影響，有資料表明AVD應(yīng)＜350 ms[6]，本組資料將AVD調(diào)長于靜息時(shí)PR間期30ms及調(diào)為固定長間期310 ms組均未觀察到患者心功能下降及二尖瓣反流加重，認(rèn)為將AVD調(diào)為固定長間期310 ms是安全的，但因觀察時(shí)間尚短，AVD安全范圍仍需進(jìn)一步觀察。

[1] Ovsyshcher IE.Toward physiological pacing:optimization d cardiac bemodynamics by AV delay adj[J].Pacing Clin Eloctrophysiol,1997,20(4 Pt 1):861-865.

[2] Lamas GA,Lee KL.Ventricular pacing or dual chamber pacing for sinus-node dydfunction [J].N Engl J Med,2002,346(24):1854-1862.

[3] Connolly SJ,Kerr CR.Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the rick of stroke and death due[J].N Engl J Med,2000,342(19):1385-91.

[4] Wilkoff BL,Cook JR.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator[J].JAMA,200 2,288(24):3115-3123.

[5] 郭繼鴻.最小化心室起搏優(yōu)勢的新證據(jù)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(4):283-286.

[6] 馬建新,李運(yùn)田.生理性起搏的臨床進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(10):795-796.

R541.6

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1671-8194（2014）28-0136-02