保溫護(hù)理對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激及凝血功能的影響*

付 莉，張 萍，張 戈，陳位蘭

(1.四川省瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000 2.四川省敘永縣人民醫(yī)院，四川 敘永 646400)

手術(shù)期間因多種因素，可導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫，機(jī)體出現(xiàn)一系列的病理生理改變，如新陳代謝減慢、凝血功能發(fā)生障礙和免疫系統(tǒng)抑制等［1，2］。近年來，隨著人們對(duì)低體溫研究的深入，認(rèn)為術(shù)中維持體溫的恒定具有重要的意義，因此保溫護(hù)理已成為患者術(shù)中護(hù)理的研究熱點(diǎn)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、暴露長(zhǎng)等，易導(dǎo)致低體溫發(fā)生。2011年1月至2014年1月，本研究對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取保溫護(hù)理，觀察患者應(yīng)激及凝血功能變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2011年1月至2014年1月，選擇行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組：男22例，女18例，年齡56－70歲，平均(65.09±5.13)歲;體重指數(shù)19.70-30.11kg/m2，平均(24.46 ±2.58)kg/m2;手術(shù)時(shí)間2－6h，平均(3.96 ±0.34)h;術(shù)中出血量 200-400mL，平均(236.33±20.81)mL。對(duì)照組：男 23 例，女17 例，年齡 57-70歲，平均(65.93 ±5.00)歲;體重指數(shù) 19.75-30.24kg/m2，平均(24.40 ±2.51)kg/m2;手術(shù)時(shí)間2-6h，平均(3.90 ±0.33)h;術(shù)中出血量 200－400mL，平均(230.14 ±20.34)mL。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 保溫護(hù)理措施：對(duì)照組采用常規(guī)保溫措施，即層流手術(shù)間溫度在患者進(jìn)入手術(shù)室前1h預(yù)先調(diào)至22℃-25℃，濕度40%－60%，讓患者吸入加溫加濕的氧氣。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用保溫護(hù)理措施，具體如下：①預(yù)計(jì)手術(shù)前1h，應(yīng)用亞低溫治療儀對(duì)手術(shù)臺(tái)加溫，保持穩(wěn)定37.5℃左右。②液體加熱。采用電子加溫儀對(duì)輸入的液體及血液進(jìn)行加熱。③減少裸露面積。手術(shù)過程中加強(qiáng)術(shù)區(qū)以外的部位保暖，如冬季可身蓋“T”形棉被等［3］。④氣管導(dǎo)管上接濕熱交換器，可保持呼吸道內(nèi)恒定溫、濕度［4］。

1.3 觀察指標(biāo)：①低體溫發(fā)生率：應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)手術(shù)過程中患者機(jī)體的核心溫度，只要監(jiān)測(cè)到1次體溫低于36℃，即可定為出現(xiàn)低體溫［5］。②液體輸入量及手術(shù)時(shí)間。③術(shù)中應(yīng)激：患者術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)分別抽取靜脈血，測(cè)定腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)和C反應(yīng)蛋白(CRP)，AD和NE檢測(cè)采用放射免疫法，CRP檢測(cè)采用免疫透射散射濁度法，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。④凝血功能：患者術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)分別抽取靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)，采用日本東亞CA50型自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率比較：手術(shù)過程中，觀察組2例患者體溫低于36℃，低體溫發(fā)生率5.00%;對(duì)照組8例患者體溫低于36℃，低體溫發(fā)生率20.00%;觀察組患者低體溫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者液體輸入量及手術(shù)時(shí)間比較：觀察組患者手術(shù)過程中，液體輸入量(2516.32 ±137.09)mL，手術(shù)時(shí)間(3.90 ±0.43)h;對(duì)照組患者液體輸入量(2553.75 ±142.58)mL，手術(shù)時(shí)間(3.85±0.45)h;兩組患者液體輸入量及手術(shù)時(shí)間相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較：兩組患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，血中AD、NE及CRP水平相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)結(jié)束時(shí)，二者AD、NE及CRP水平較進(jìn)入手術(shù)室時(shí)均升高，但是觀察組升高幅度較對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較：兩組患者手術(shù)前PT、TT、APTT和FIB水平相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者PT、TT、APTT和FIB水平與術(shù)前比較變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)PT、TT、APTT和FIB水平與術(shù)前比較顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較

3 討論

體溫是重要的生命體征之一，保持體溫恒定對(duì)維持人體正常代謝及各項(xiàng)生理機(jī)能的穩(wěn)定至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道［6］，50%-70%實(shí)施外科手術(shù)的患者可發(fā)生輕度低體溫，因此低體溫問題越來越受到人們的重視。術(shù)中低體溫也屬于一種不良刺激，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起一系列不良后果，如影響血氧飽和度，減少了供氧量和可利用氧量，導(dǎo)致器官缺氧;影響凝血功能，低體溫可增高血液的黏稠度和纖維蛋白原，導(dǎo)致凝血功能發(fā)生障礙等［7］。因此，術(shù)中保護(hù)患者體溫對(duì)保證重要生理功能，預(yù)防并發(fā)癥具有重要的意義。

本研究對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中實(shí)施保溫護(hù)理，低體溫發(fā)生率僅有5.00%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，并且兩組患者液體輸入量及手術(shù)時(shí)間相似，表明保溫護(hù)理能有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。應(yīng)激反應(yīng)是一種神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)，在機(jī)體受到刺激時(shí)出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主要表現(xiàn)的機(jī)體各種功能和代謝變化［8］。本研究顯示，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者AD、NE及CRP水平較術(shù)前均升高，但是觀察組升高幅度相對(duì)較少，保溫護(hù)理能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組患者PT、TT、APTT和FIB水平與術(shù)前比較變化不大，但是對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)PT、TT、APTT和FIB水平明顯升高，表明保溫護(hù)理能保護(hù)患者的凝血功能。保溫護(hù)理主要針對(duì)易引起低體溫的主要因素實(shí)施干預(yù)措施，從源頭控制，如：①手術(shù)室溫。手術(shù)室溫低于21℃，所有患者都會(huì)出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。本研究在患者進(jìn)入手術(shù)室前，已經(jīng)把室溫調(diào)至最佳，降低體溫與環(huán)境溫度的差距，減少散熱。②暴露面積。手術(shù)過程中，盡量減少裸露面積，并且應(yīng)用亞低溫治療儀、棉被等，減少患者術(shù)中散熱。③冷稀釋。手術(shù)過程中盡量減少液體輸入量，對(duì)輸入的液體要進(jìn)行加熱，但不能超過37℃，以免破壞藥物成分。④手術(shù)時(shí)間。術(shù)前成分討論，制定詳盡的手術(shù)方案，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

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