經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較分析

黃 禎

(河北省隆化縣第二醫(yī)院，河北 隆化 068150)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，生活方式與飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，腎結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。治療腎結(jié)石的方法有很多種，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)是該病最常見(jiàn)的兩種治療方式。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是在患者腰部建立一條把腎鏡插入腎臟的通道，通過(guò)這個(gè)通道，利用激光、超聲等現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)碎石技術(shù)，是目前較為理想的治療方法［1］，主要適用于2cm以上的腎結(jié)石，或者部分輸尿管上段結(jié)石及體外碎石無(wú)效或伴有明顯腎積水的2cm以下的腎結(jié)石。腎切開(kāi)取石術(shù)是治療腎臟結(jié)石傳統(tǒng)的醫(yī)療手術(shù)，主要適用于患者結(jié)石過(guò)大或腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎盂切口取出者，另外還適用于患者結(jié)石小而在腎盞內(nèi)的位置又不能肯定者［2］。本文通過(guò)對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)兩種治療方法的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，探討研究?jī)煞N治療方法在治療腎結(jié)石中的療效，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：82例腎結(jié)石患者均為我院2011年1月至2014年1月治療患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，各組41例，其中實(shí)驗(yàn)組男23例(占51.6%)，女18例(占48.4%)，年齡41-68歲，平均年齡(53±3.5)歲，患者病程2-10年，平均病程(5.5±1.3)年，左輸尿管上段結(jié)石18例(占43.9%)，右輸尿管上段結(jié)石16例(39%)，雙側(cè)輸尿管結(jié)石7例(17.1%);對(duì)照組男26 例(占63.4%)。女15 例(占 36.6%)，年齡47-65 歲，平均年齡(55 ±6.5)歲，病程3-9年，平均病程(5.6 ±1.1)年，左輸尿管上段結(jié)石16例(占39%)，右輸尿管上段結(jié)石19例(占46.3%)，雙側(cè)輸尿管結(jié)石6例(占14.6%)。兩組患者在性別、年齡、平均病程、病情情況等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院后均行KUB，IVP，B超或逆行腎盂造影確診為腎結(jié)石。②所有患者均無(wú)糖尿病腎病、腎小球腎炎、腎病綜合癥、腎畸形、狼瘡腎病、腎腫瘤、腎挫裂傷等疾病以及腎移植病史。③無(wú)嚴(yán)重的腎功能損害。

1.3 方法：對(duì)照組41例患者行腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)具體方法：先將腎臟及腎流離，顯露腎門后側(cè)，取腎盂至下腎盞處弧形切口，避開(kāi)腎后段動(dòng)脈，切開(kāi)后將患者體內(nèi)的整塊結(jié)石取出，并縫合腎實(shí)質(zhì)止血，可吸收線分層縫合腎盂，腎盞及腎實(shí)質(zhì)切口;實(shí)驗(yàn)組41例患者行PCNL，手術(shù)具體方法：截石位采用持續(xù)硬膜處麻醉，消毒鋪巾后，經(jīng)患者尿道膀胱插入輸尿管導(dǎo)管，留置尿管并固定，患者取俯臥位，腰部下方墊一個(gè)小枕，使患者腰背成一平面，據(jù)B型超聲定位，據(jù)結(jié)石位置，選在患者的11肋間或12肋下緣腋后線附近穿刺，穿刺前經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入0.9%左右的氯化鈉注射液，人工造成腎積水，向腎盞穿刺，穿刺成功后，插入導(dǎo)絲，使用塑料擴(kuò)張器上F8逐步擴(kuò)張至F16，然后推入塑料套鞘建立經(jīng)皮腎通道。輸尿管鏡通過(guò)塑料套鞘進(jìn)入集后系統(tǒng)來(lái)尋找患者的腎結(jié)石，利用氣壓彈道碎石對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，對(duì)部分較大的碎石用取石鉗直接夾出。在手術(shù)結(jié)束前，順行置入DJ內(nèi)支架管，經(jīng)塑料套鞘插入F16硅膠管作腎造瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中及術(shù)后情況：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間和平均住院時(shí)間均比對(duì)照組明顯降低，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)中及手術(shù)后情況比較

2.2 臨床效果：對(duì)照組患者的并發(fā)癥明顯高于實(shí)驗(yàn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，患者結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 n(%)

3 討論

腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)是腎結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法。1869年由Gustave進(jìn)行首例腎切除術(shù)。1880年Morris實(shí)施了首例腎切開(kāi)取石術(shù)［3］。這種手術(shù)對(duì)人體的傷害較大，在手術(shù)中暴露范圍和損傷腎臟程度非常大，而且在手術(shù)中患者出血量較大，并且不能進(jìn)行多次開(kāi)放手術(shù)，所以，結(jié)石復(fù)發(fā)后會(huì)給治療帶來(lái)一定困難。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腎結(jié)石的治療方法已慢慢地由開(kāi)放手術(shù)治療為主轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療為主，而開(kāi)放手術(shù)為輔的治療模式［4］。但對(duì)于患者那些體積較大的鹿角型鑄形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石，以及患者伴有嚴(yán)重的尿路感染，伴多發(fā)腎囊腫，UPJ狹窄畸形存在時(shí)，實(shí)質(zhì)腎切開(kāi)術(shù)取石術(shù)仍是首選的方法。但也有的學(xué)者認(rèn)為，開(kāi)放性手術(shù)結(jié)合Eswl或者PCN后行體外震波碎石，對(duì)患者的結(jié)石清除率更高［5］。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是指在顯示器直視下，通過(guò)經(jīng)皮通道來(lái)穿刺進(jìn)腎盂腎盞，然后再利用震波碎石，碎石之后用水沖出腎盂、腎盞結(jié)石及輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)。但是傳統(tǒng)的PCNL需要擴(kuò)張達(dá)F26-30，這樣做很容易引患者的腎損傷出血，另外在手術(shù)過(guò)程中也有穿刺失敗的可能，有一小部分患者在術(shù)后還要進(jìn)急診進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)，有時(shí)還需多次手術(shù)方能清除結(jié)石［6，7］，所以這也造成傳統(tǒng)的PCNL的臨床治療效果很難讓人滿意。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，使得經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療效果越來(lái)越好，患者的并發(fā)癥也逐步減少，而且對(duì)于采用以氣壓彈道碎石機(jī)或鈦激光擊碎結(jié)石后取出，其對(duì)人體損傷更少，清石率非常高，患者的出血量相對(duì)少，是目前在臨床上較為理想的腎結(jié)石治療方法。

3.1 腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［8］：①手術(shù)中操作人員的視野清晰開(kāi)闊，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。這種手術(shù)暴露范圍大，不需要借助攝像儀器和顯示器，可在直視下手術(shù)，不需要熟練的腔鏡操作和碎石技巧，對(duì)操作者的要求較低;②碎石取石較為方便容易，在手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員可以直接利用手指或手術(shù)鉗觸摸探查，翻轉(zhuǎn)等技巧，可以找到患者大部分結(jié)石的分布情況，對(duì)于較小的結(jié)石可以直接用石鉗取出，而那些較大的結(jié)石操作人員可以用鉗子夾碎或者利用碎石針擊碎再利用取石鉗取出;③對(duì)于一期手術(shù)殘石率較PCNL，這主要跟腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)的探查范圍廣，易于碎石和取石有密切關(guān)聯(lián)。

3.2 腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)的缺點(diǎn)：腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)的缺點(diǎn)主要有：①對(duì)患者的創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)。本文研究顯示患者術(shù)后住院時(shí)間為：26.22±6.45d，而實(shí)驗(yàn)組僅為15.88±5.23d;②手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，本文研究顯示為對(duì)照組的手術(shù)平均為2.12±1.05d，而實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間平均為1.05±0.23d;③患者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多;④腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者的腎組織結(jié)構(gòu)破壞較大，不能耐受多次開(kāi)放手術(shù);⑤腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)術(shù)后患者的腎功能恢復(fù)較慢。

3.3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：①這種手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，而且不需要大的切口，對(duì)患者的損害可以降至最低。腎臟戳口大約在1cm左右，尤其是微造瘺戳口僅為0.4cm左右，患者手術(shù)后只有一個(gè)很小的疤痕，這對(duì)腎臟的損傷大大減少，起到了保護(hù)腎功能的作用;②患者可以進(jìn)行重復(fù)治療。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后經(jīng)拍片發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)其進(jìn)行第二次或第三次進(jìn)鏡取石，有利于徹底治療;③患者在手術(shù)中的時(shí)間相對(duì)較短，手術(shù)中的出血量較少;④患者的住院時(shí)間較短，術(shù)后腎功能恢復(fù)快;⑤術(shù)后并發(fā)癥較少。

3.4 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的缺點(diǎn)：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要缺點(diǎn)有［9］：①這種方式治療，患者的結(jié)石殘留率較高。引起此種的原因主要是在一些小盞內(nèi)的結(jié)石，硬鏡是無(wú)法觀察到的，另外就是碎石桿不能有效碎石。改進(jìn)軟性腎鏡的觀察質(zhì)量和操作功能有可能解決這一難題。結(jié)石殘留及尿路感染是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素;②經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的成功率還有待進(jìn)一步的提高。主要是因?yàn)榇┐涛茨苓M(jìn)入結(jié)石所在的腎盂腎盞，另外就是造瘺失敗。③鏡下觀察找不到結(jié)石，這有可能是由于穿刺造瘺通道與結(jié)石不在同一腎盞，患者在術(shù)中出血過(guò)多，觀察不清，難以找到結(jié)石。④結(jié)石不能粉碎或粉碎不滿意。就主要是因?yàn)樵阽R下可觀察到結(jié)石，但碎石桿離結(jié)石有一段距離或者結(jié)石較硬，粉碎起來(lái)較為困難。⑤經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)要求操作具有一定的操作技巧，手術(shù)成功率與操作人員的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系。

在微創(chuàng)治療該病時(shí)，應(yīng)做到：①宣傳廣泛，醫(yī)護(hù)人員要盡可能對(duì)患者及家屬介紹微創(chuàng)PNCL的優(yōu)點(diǎn)，獲得患者及家屬的配合。②醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)微創(chuàng)PCNL手術(shù)優(yōu)越性，并要充分掌握這門技術(shù)，以便提高手術(shù)的成功率。③對(duì)于護(hù)理人員要掌握新手術(shù)的特點(diǎn)，比較新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的護(hù)理差異，以便采取更為科學(xué)、合理的護(hù)理方法，從而加快患者恢復(fù)，使患者的治療效果達(dá)到最佳。

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