腹水超濾及腹膜透析對尿毒癥合并難治性腹水的治療作用

孫亦兵，衛(wèi)志鋒

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 張家口 075000)

尿毒癥患者并發(fā)難治性腹水臨床上較為多見，特別是高發(fā)于維持性血液透析的尿毒癥患者，如合并難治性腹水治療更為棘手［1］。在治療過程中僅依靠血液透析及限水、鹽，輸注白蛋白等治療療效欠佳，且腹水一旦發(fā)生，靠常規(guī)的方法很難消除［2］。尿毒癥不明原因腹水發(fā)生原因與透析不充分未嚴(yán)格控制飲食至“中心性水過多”及患者營養(yǎng)狀況較差有關(guān);還可能與容量血管瘀血有一定關(guān)系［3］。由于患者長期存在大量腹水，引起食欲減退、腹脹、氣短、胸悶、行動不便等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者觀察腹水超濾及腹膜透析對尿毒癥患者并發(fā)難治性腹水的治療效果，選取我院2010年1月至2013年1月收治的尿毒癥合并難治性腹水患者，先采用腹水超濾治療，如療效不佳，給予腹膜透析治療，取得良好療效，經(jīng)過上述治療后，患者生活質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院2010年1月至2013年1月收治的尿毒癥合并難治性腹水患者26例，男13例，女12例，年齡34-83歲，平均51.2±5.4 歲。透析時間間6-60 個月，平均36.1±2.1個月，原發(fā)病為糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎18例。所有患者均有大量腹水，采用限鹽、水、輸注白蛋白及加強血液透析超濾均無明顯療效。本組患者經(jīng)強化血液透析，患者無水腫后腹水仍不能有效消除且伴有程度不同的呼吸困難、日常活動受限等癥狀。所有患者腹水超濾前排除腹腔惡性腫瘤及腹膜炎，并穿刺抽取腹水行細(xì)菌培養(yǎng)及常規(guī)檢查，如符合漏出液，即進行腹水超濾。如經(jīng)腹水超濾治療1月后效果不佳，即進行腹膜透析治療。

1.2 方 法

1.2.1 器械與材料：腹水超濾：F4008B血液透析機、動靜脈管路各1套、F6中空纖維器、動靜脈穿刺針2根、腹腔穿刺包、輸血器1副、腹帶、輸液泵、膠布等。腹膜透析：腹膜透析管、鈦接頭、短管、腹膜透析液、藍(lán)夾子(均為百特公司提供)等。

1.2.2 方法：腹水超濾：取雙側(cè)髂前上脊與臍連線外1/3處進行消毒鋪巾，1%利多卡因分別2mL局麻，然后用穿刺針行腹腔穿刺，腹腔內(nèi)先注入10mg肝素。參照血液透析的方法，將穿刺針與透析管路的動、靜脈端相連，對腹水進行單純超濾治療。設(shè)定腹水量，視腹水多少，可定4-6kg，時間3-4h，流速150mL/分為宜。初次每h肝素10mg，利用肝素泵均勻注入。當(dāng)腹水濃縮后出現(xiàn)絮狀蛋白后停用停止腹水超濾，拔除穿刺針。根據(jù)患者情況每3-7d行腹水超濾1次，同時規(guī)律血液透析，血液透析與腹水超濾非同日進行，直至病情緩解。腹膜透析：行標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方法放置腹膜透析導(dǎo)管，為防止術(shù)中大量腹水溢出荷包縫合困難，可先行荷包縫合后切開腹膜，術(shù)中可放腹水1000-2000mL，以利于腹腔縫合。在腹透置管術(shù)后當(dāng)日即開始進行間斷性腹透(IPD)治療，停止血液透析，采用“逐步置換”法，通過固定每次腹膜透析液的進入量和腹膜透析液(其中包含腹腔積液)的排出量，使每次腹膜透析交換后將一定量的腹腔積液清除［1］。腹膜透析每日控制超濾脫水2.0kg左右，1周后改為持續(xù)性不臥床腹透(CAPD)。

1.3 觀察項目：對本組患者腹水超濾前、后及腹膜透析前后腹圍、體重、白蛋白進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS12.0進行分析處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

行腹水超濾治療患者18例腹脹、呼吸困難、日?；顒邮芟蘧徑?，其余8例腹水超濾治療效果不佳，行腹膜透析治療后病情緩解。

2.1 腹水超濾效果較佳患者腹水超濾前后情況比較：腹水超濾治療后效果較好的患者18例，本組患者腹水超濾后腹圍、體重較腹水超濾前顯著降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);腹水超濾后白蛋白水平顯著高于腹水超濾前，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 腹水超濾效果較佳患者腹水超濾前后情況 (n=18)

2.2 腹水超濾效果較差者腹膜透析前后情況比較：腹水超濾治療后效果不佳患者8例，行腹膜透析治療后，本組患者腹圍、體重較治療前顯著降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);白蛋白水平較治療前略有升高，但治療前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，結(jié)果見表2。

表2 腹水超濾效果較差者腹膜透析前后情況 (n=8)

3 討論

尿毒癥合并難治性腹水臨床較為常見，是指部分尿毒癥患者經(jīng)一定時間透析后出現(xiàn)腹水，經(jīng)支持療法及血液透析治療無效，甚至加重者，治療上較為棘手［4］。因此類患者存在低蛋白血癥，常導(dǎo)致其有效血容量不足，同時也存在血管張力的異常，這些因素的共同作用導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性下降;臨床常表現(xiàn)為血壓降低，特別是在血液透析的過程中易出現(xiàn)無法耐受的情況［5-7］。

目前，臨床上治療透析合并難治性腹水的方法主要有：①加強超濾脫水，增加透析充分性;②補充白蛋白，提高血漿滲透壓，嚴(yán)格限制水鹽攝入及透析間期體重;③穿刺放腹水。以上治療尿毒癥難治性腹水的方法存在不少缺陷：靜脈輸注白蛋白、血漿等制品，費用較高，加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且有感染血源性疾病的可能且療效不佳;對加強血液透析超濾而言，超濾量有一定限度，取決于血管再充盈速度，強行增加超濾量，將有可能導(dǎo)致血壓下降，患者不能耐受透析，腹水也無明顯改善。筆者分析如上兩種治療有如下優(yōu)缺點：腹水超濾優(yōu)點［8］：①操作簡單，不需特殊設(shè)備，所有血液透析中心均可進行;②無明顯副作用，不良反應(yīng)輕，比較安全;③不丟失蛋白;④無需手術(shù)，無需改變原有透析規(guī)律，費用較低，患者容易接受;⑤效果肯定，大多數(shù)患者有效;缺點：部分可能療效較差。腹膜透析優(yōu)點：①療效確切，所有患者均有效;②可停止血液透析，減少治療費用;缺點：①易出現(xiàn)超濾過多導(dǎo)致血容量下降，故初始需控制超濾;②血漿白蛋白丟失較多，需增加飲食攝入，較腹水超濾患者血漿白蛋白低;③改變患者原有透析方式，患者需重新適應(yīng)新透析模式。

結(jié)合上述治療優(yōu)缺點，我科采取先行腹水超濾，效果不佳后改行腹膜透析治療，所有患者治療后腹圍、體重較治療前顯著降低，白蛋白較治療前顯著升高，表明尿毒癥合并難治性腹水患者先行腹水超濾治療，效果不佳后改行腹膜透析治療，患者均可得到有效治療。既往有文獻報到行腹水經(jīng)血液透析器超濾后回輸血液效果更佳［9］，但筆者認(rèn)為此法易出現(xiàn)感染、發(fā)熱等并發(fā)癥，風(fēng)險較高，故未在我科施行。

［1］韓慶烽，王繼偉，付綱.尿毒癥合并肝硬化門脈高壓患者的腹腔置管術(shù)［J］.中國血液凈化，2009，8：401-403.

［2］楊亞麗，靳引紅，呂晶，等.社會回歸對腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響［J］.護理學(xué)報，2009，16(5B)：30-32.

［3］呂晶，靳引紅，李昭，等.腹膜透析患者康復(fù)狀況及相關(guān)因素分析［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，9(2)：593-594.

［4］Khalifeh N，Haider D，Hrl WH.Natriuretic peptides in chronic kidney disease and during renal replacement therapy：an update［J］.Investig Med，2009，57(1)：33-39.

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［8］Paniagua R，Ventura MD，Avila-Diaz M，et al.NT-proBNP fluid volume overioad and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(2)：551-557.

［9］馮青，李平，王璐，等.維持性血液透析患者自體腹水濃縮濾過回輸方式的探討［J］.護理實踐與研究，2009，6：31-32.