經(jīng)額鉆孔引流治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血臨床療效觀察

張金梁，劉方伶，牛寶軍，張青山，楊鳳蓮楊建茹，李艷俠，楊艷春，程少春，曾兆榮

(河北省灤平縣醫(yī)院，河北 灤平 068250)

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，其3 0天內(nèi)病死率 高達(dá)35%-52%［2，3］，好發(fā)于中、老年人，隨著人口老齡化的到來(lái)，發(fā)病有逐漸增多的趨勢(shì)。臨床上對(duì)于出血量＜30mL，且無(wú)意識(shí)障礙者多采取內(nèi)科保守治療，取得了較好療效。對(duì)于出血量＞30mL者，多有不同程度的意識(shí)障礙，保守治療風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，臨床上常采取手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的單純血腫清除或血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)雖能徹底清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后腦水腫嚴(yán)重，甚至有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)中的醫(yī)源性損傷超過(guò)腦出血損傷［4］，且開顱手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯高于其他神經(jīng)外科手術(shù)［5］，尤其是發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)者。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血腫體積為長(zhǎng)橢圓形(血腫向額、枕部延伸)的基底節(jié)區(qū)腦出血，經(jīng)顳鉆孔引流術(shù)往往會(huì)出現(xiàn)引流不徹底、引流時(shí)間偏長(zhǎng)的問(wèn)題，考慮與注入尿激酶后藥液與血腫的接觸面積小等因素有關(guān)。我科自2009年1月至2012年12月采用經(jīng)額鉆孔引流治療66例血腫體積為長(zhǎng)橢圓形的基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月，療效滿意，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組66例腦出血患者中男41例，女25例，年齡30-88歲，中位年齡61.24歲，年齡分布為：30-39歲4例，40-49歲8例，50-59歲18例，59-69歲17例，69-79歲15例，≥80歲4例?；颊呷朐簳r(shí)的血壓值為(150-280)/(100-160)mmHg，其中62例患者既往有明確“高血壓病”史，均未規(guī)律服用降壓藥物及監(jiān)測(cè)血壓，患者的意識(shí)狀態(tài)為：清醒5例，嗜睡20例，淺昏迷33例，中昏迷6例，深昏迷2例。均排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、瘤卒中等出血。無(wú)腦疝形成、凝血功能障礙、器官功能衰竭等手術(shù)禁忌證。

1.2 影像學(xué)資料：所有患者均經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量經(jīng)多田公式計(jì)算為30-80mL，其中30-40mL16例，41-60mL22例，61-80mL28例，其中出血量較大者均為患者家屬不同意行開顱手術(shù)治療者，其中左側(cè)出血41例，右側(cè)出血25例，破入腦室者8例。

1.3 治療方法：術(shù)前均常規(guī)行顱腦CT檢查，手術(shù)時(shí)間選擇為出血后6-24h，避開額竇及矢狀竇，取發(fā)際內(nèi)、中線旁開約3.0-4.0cm處鉆孔，將10號(hào)硅膠引流管多剪側(cè)孔1-2個(gè)至側(cè)孔總數(shù)3-4個(gè)，于血腫橫向直徑最大層面穿刺，置入深度大于血腫縱向長(zhǎng)度1/2，無(wú)阻力抽吸血腫至有阻力為止，再用生理鹽水等量沖洗置換(每次約10-15mL左右)至引流液顏色變淡，5例血腫破入腦室患者腦室鑄型明顯，術(shù)中同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT，如無(wú)繼發(fā)性出血，且引流管位置良好，注入含尿激酶4萬(wàn)單位的生理鹽水5mL，閉管3-4h后放開。如引流管位置不良，重新調(diào)整引流管位置至滿意為止。術(shù)后常規(guī)予以控制血壓、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、防治并發(fā)癥、能量支持等治療，(不常規(guī)予以止血治療，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，止血治療尤其是血凝酶等強(qiáng)力止血?jiǎng)┛捎绊懩蚣っ傅娜芙庋龎K作用，尤其是靜點(diǎn)止血藥與注入尿激酶同時(shí)進(jìn)行時(shí))，術(shù)后每日注入上述尿激酶溶液2次，引流時(shí)間為3-5d，術(shù)后每日復(fù)查顱腦CT，當(dāng)血腫量≤10mL時(shí)拔管。

1.4 療效判斷：功能評(píng)定采用日常生活能力(ADL)指數(shù)評(píng)定法.Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果：I級(jí)，100分，正常;II級(jí)，≥60分，生活基本自理;III級(jí)，41-59分，中度功能障礙，生活需要幫助;IV級(jí)，21-40分，重度功能障礙，生活依賴明顯;V級(jí)，≤20分，生活完全依賴?？傆行?%)=(正常+生活基本自理 +中度功能障礙)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

無(wú)顱內(nèi)感染者，額部穿刺路徑出血者3例，出血量均＜10mL，無(wú)需特殊處理，肺感染行氣管切開5例，再出血中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)2例，死亡3例，放棄治療4例(經(jīng)隨訪，患者于出院72h內(nèi)死亡)。拔管時(shí)殘余血腫量均≤10mL，術(shù)后24h內(nèi)拔管者11例，24-48h內(nèi)拔管者18例，48-72h內(nèi)拔管者25例，72-96h內(nèi)拔管者5例。平均住院日為33.58±8.24d?；颊叱鲈簳r(shí)進(jìn)行日常生活功能評(píng)定(ADL)評(píng)定，I級(jí)21例，II級(jí)23例，III級(jí)10例，IV-V級(jí)5例;6個(gè)月左右回訪，日常生活功能評(píng)定(ADL)，I級(jí)22例，II級(jí)17例，III級(jí)11例，IV - V 級(jí)5例，死亡4例。根據(jù)出血量共分為30-40mL、40-60mL和60-80mL 3組。分別統(tǒng)計(jì)出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的療效(Barthel指數(shù))及不同出血組術(shù)后6個(gè)月的療效(Barthel指數(shù))。結(jié)果顯示，出院時(shí)總有效率為81.81%(54/66)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)總有效率為75.76%(50/66)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.73，P ＞0.05)，見表 1;不同出血組治療總有效率分別為100%(16/16)、77.27%(17/22)和 60.71%(17/28)，差異明顯。

表1 66例患者出院時(shí)與術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)

表2 不同出血量組患者預(yù)后比較

3 討 論

高血壓腦出血是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥，出血部位最常見于基底節(jié)區(qū)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間選取適當(dāng)?shù)姆椒皶r(shí)清除血腫，可緩解或解除顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織造成的壓迫，并阻斷繼發(fā)性腦損害，挽救生命，降低致殘率，提高生存質(zhì)量。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：①意識(shí)障礙較輕;②出血量大于30mL，且未發(fā)生腦疝者;③患者家屬拒絕行開顱手術(shù)者。對(duì)于處于腦疝以及腦疝前期的高血壓腦出血患者、嚴(yán)重腦水腫患者仍首選開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)以度過(guò)水腫高峰期。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：目前對(duì)于鉆孔引流術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［6］，因腦出血后的再出血多發(fā)生在出血后的6h內(nèi)［7］，故6h內(nèi)手術(shù)發(fā)生再出血不能證實(shí)與手術(shù)有關(guān)，病情允許的話，選擇6h后手術(shù)相對(duì)安全。

3.3 手術(shù)方式的選擇：目前臨床上常用的高血壓性腦出血的外科手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。開顱手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷大，且可造成二次損傷，微創(chuàng)手術(shù)一般只需局部麻醉就可進(jìn)行，隨著微創(chuàng)理念不斷深入及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓腦出血的外科治療方法已漸趨于微創(chuàng)手術(shù)。

3.4 額部穿刺的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小;②穿刺路徑無(wú)重要血管和神經(jīng)功能區(qū)，安全性高;③引流管沿血腫長(zhǎng)軸放置，能盡可能多的吸除血腫，其末端側(cè)孔與血腫擴(kuò)張方向垂直，利于殘留血腫溶解后進(jìn)入引流管(患者術(shù)后一般取平臥位，經(jīng)顳鉆孔時(shí)引流管下位血腫不易引流)。尤其適用于出血量30-60mL、血腫體積為長(zhǎng)橢圓形(血腫向額、枕部延伸)、意識(shí)障礙較輕的患者。

3.5 手術(shù)操作要點(diǎn)：①穿刺方向要準(zhǔn)確，術(shù)前根據(jù)血腫CT定位，描出引流管體表投影，引流管末端盡量置于血腫中心;②手術(shù)操作動(dòng)作要輕柔，尤其是抽吸血腫時(shí)，有阻力后應(yīng)用生理鹽水等量沖洗置換;③灌注尿激酶過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后隔日換藥，防止顱內(nèi)感染;④對(duì)破入腦室、血腫量較多者同時(shí)行腦室外引流。

3.6 術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查顱腦CT，以了解有無(wú)繼發(fā)性出血，以免耽誤病情，手術(shù)治療雖可及時(shí)解除血腫對(duì)正常腦組織的壓迫，避免進(jìn)一步的繼發(fā)性腦組織損害，但術(shù)后一系列并發(fā)癥是臨床中必須重視的問(wèn)題，術(shù)后需常規(guī)予以控制血壓、降顱壓、防治電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥等并發(fā)癥、能量支持等治療，翻身叩背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理不容忽視。因止血治療可影響尿激酶的溶解血凝塊作用，筆者不建議應(yīng)用止血藥物。

高血壓腦出血預(yù)后的主要決定因素為出血量、出血部位、年齡、全身狀態(tài)及腦水腫的嚴(yán)重程度，以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)操作熟練程度等，在臨床中應(yīng)充分考慮各種因素后制定最佳的手術(shù)方案。

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