高血壓腦出血手術(shù)治療與保守治療適應(yīng)癥的療效及預(yù)后研究*

張 睿，劉展會，黃艷麗，高 毅

(1.陜西省西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710054 2.陜西省西安鐵路社保處醫(yī)療待遇科，陜西 西安 710054)

高血壓腦出血是一種發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的自發(fā)性腦血管病，嚴(yán)重危害人們的健康及生命安全，其病理基礎(chǔ)為長期血壓高引起腦小動脈發(fā)生玻璃樣或纖維樣變［1，2］。臨床高血壓腦出血治療主要為通過降低顱內(nèi)壓起到預(yù)防腦疝發(fā)生的作用［3］。但目前關(guān)于手術(shù)治療與保守治療的選擇仍有爭議。雖然有研究［4］認(rèn)為手術(shù)治療療效明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療，但亦有研究認(rèn)為［5］，納入標(biāo)準(zhǔn)的不同對研究結(jié)果有明顯影響，且多數(shù)手術(shù)治療患者病情明顯重于保守治療患者，亦對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。在此背景下，本研究即對高血壓腦出血外科手術(shù)治療與保守治療的適應(yīng)癥、療效及預(yù)后進(jìn)行分析，為其臨床治療提供可參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象：連續(xù)收集2011年1月至2013年12月我院診斷為高血壓腦出血的患者60例，符合WHO高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT確診。其中男性41例，女性19例，年齡(51-86)歲，平均年齡 63.6 ±4.5 歲，平均出血量(40.6 ±6.8)mL，平均出血時間(14.6±8.8)h。根據(jù)家屬要求及病情嚴(yán)重程度分為A組與B組，資料比較無差異(P＞0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血，結(jié)締組織病，凝血異常等。

1.2 研究方法：納入本研究后積極完善相關(guān)檢查，根據(jù)病情給予脫水、降壓、保護(hù)胃黏膜等措施。同時A組患者35例給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，B組患者25例僅給予上述保守治療措施。所有患者均于入院時、入院后14d行NIHSS評分。NIHSS評分共11項，總分42分，得分越高，神經(jīng)功能缺損程度越重。療效評價：顯著有效：NIHSS評分減低46%-100%;有效：NIHSS評分減低18%-45%;無效：NIHSS評分減低≤17%甚至增加。所有患者均于治療前、治療后7d、14d抽取空腹靜脈血2mL，行酶聯(lián)免疫吸附法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及鐵蛋白(SF)水平，步驟及結(jié)果嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。隨訪3月進(jìn)行SF-36健康生活質(zhì)量問卷評分，共8個方面，分值越高，生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料經(jīng)檢驗且方差齊者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)采用t檢驗。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用X2檢驗。P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療方法對不同患者NIHSS評分影響分析：入院時行手術(shù)治療患者總體病情重于保守組;手術(shù)與保守治療后14d NIHSS評分較入院時均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);出血量＞30mL及發(fā)病＞24h患者手術(shù)治療療效高于保守治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);出血量≤30mL患者保守治療療效高于手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);發(fā)病≤24h患者保守治療療效與手術(shù)治療相比差異不明顯(P＞0.05)，見表1。

表1 不同治療方法對不同患者NIHSS評分影響分析

2.2 兩組患者血清NSE及SF水平比較：治療前兩組血清NSE及SF水平比較無差異(P＞0.05);治療后7d、14d血清NSE均較治療前明顯下降，且A組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后7d血清SF水平較治療前升高，B組上升較A組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后14d血清SF水平下降，A組下降較B組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清NSE及SF水平比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較：兩組患者生活質(zhì)量比較結(jié)果顯示，兩組患者治療前生活質(zhì)量評分比較無差異(P＞0.05);隨訪3月兩組患者生活質(zhì)量均有明顯的提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);且A組患者生活質(zhì)量提高較B組更明顯(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組間生活質(zhì)量比較

3 討論

臨床上高血壓腦出血是指非外傷引起的腦實質(zhì)出血，多為急性起病，且病情重、死亡率高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種［6］。目前高血壓腦出血的機(jī)制認(rèn)為主要是由于長期血壓高引起腦小動脈發(fā)生玻璃樣或纖維樣變，使血管壁功能發(fā)生障礙，甚至形成小動脈瘤，當(dāng)出現(xiàn)情緒激動、過度勞累等情況時，血壓驟然劇烈升高引起腦出血的發(fā)生［7］。高血壓腦出血治療主要有手術(shù)與保守治療兩種。目前關(guān)于上述治療方法哪種更有利于高血壓腦出血的治療仍存在爭議。

本研究分析手術(shù)與保守治療對不同患者NIHSS評分影響發(fā)現(xiàn)，入院時行手術(shù)治療患者總體病情重于保守組;手術(shù)與保守治療后14d NIHSS評分較入院時均有明顯改善;出血量＞30mL及發(fā)病＞24h患者手術(shù)治療療效高于保守治療;出血量≤30mL患者保守治療療效高于手術(shù)治療;發(fā)病≤24h患者保守治療療效與手術(shù)治療相比差異不明顯?？梢姳Ｊ刂委煾m合于病情相對比較輕的患者，特別是患者存在意識清晰、神經(jīng)功能缺損較輕、出血量較小的患者。分析認(rèn)為一般情況下病情較輕的患者在積極給予脫水藥，保持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療后多能保持病情的穩(wěn)定，如果給予手術(shù)治療，對機(jī)體為創(chuàng)傷性損害，進(jìn)一步刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對病情穩(wěn)定不利［8］。對于出血量＞30mL及(或)發(fā)?。?4h患者，其多處于腦水腫高發(fā)期，及時給予手術(shù)治療可以有效消除血腫、降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。

研究發(fā)現(xiàn)［9］，高血壓腦出血的發(fā)生使腦組織損傷，進(jìn)而可以引起多種酶活性及含量的改變，因此其可以作為高血壓腦出血病情程度及預(yù)后的觀察指標(biāo)。本研究分析兩組患者血清NSE及SF水平發(fā)現(xiàn)，治療后7d、14d血清NSE均較治療前明顯下降，且A組下降更明顯;治療后7d血清SF水平升高，B組上升更明顯，治療后14d血清SF水平下降，A組下降更明顯。分析認(rèn)為NSE是少突膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一種糖酵解烯醇化酶，其不與肌動蛋白結(jié)合，高血壓腦出血引起血腦屏障破壞后可以通過損傷的細(xì)胞膜進(jìn)入血液［10，11］。隨著血腦屏障功能的恢復(fù)，其水平可以逐漸恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn)［12］，由于鐵可以介導(dǎo)自由基損失，因此當(dāng)高血壓腦出血發(fā)生后，鐵蛋白可以發(fā)生過度表達(dá)并釋放入血。隨著患者病情的穩(wěn)定，自由基的清除，SF水平下降。

本研究進(jìn)一步隨訪3月對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，3月后兩組患者生活質(zhì)量均有明顯的提高，且A組患者生活質(zhì)量提高較B組更明顯?？梢娛中g(shù)與保守治療可以有效提高患者的生活質(zhì)量，且手術(shù)治療更為明顯。張榮軍等［13］研究發(fā)現(xiàn)，出血量大于30mL的患者中，微創(chuàng)開顱血腫清除組治療1月、3月后的生活質(zhì)量指數(shù)明顯高于保守治療方法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

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