觀察舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)聯(lián)合改良咽側(cè)成形術(shù)應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療效果

劉三印

（三門峽市中醫(yī)院耳鼻喉科，河南 三門峽 472001）

觀察舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)聯(lián)合改良咽側(cè)成形術(shù)應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療效果

劉三印

（三門峽市中醫(yī)院耳鼻喉科，河南 三門峽 472001）

目的 觀察改良咽側(cè)成形術(shù)聯(lián)合舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療效果。方法 本課題以2010年2月至2012年5月期間于我院診斷為OSAHS并且行手術(shù)治療的患者為觀測對象，采用回顧分析的研究方法，將臨床資料完整的病例分為兩組，一組采用改良咽側(cè)成形術(shù)，一組采用改良咽側(cè)成形術(shù)聯(lián)合舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)，分別統(tǒng)計二者治療前及治療后6個月的PSG監(jiān)測結(jié)果，并對其治療效果及安全性進(jìn)行評價。結(jié)果 共計納入有效病例47例，其中第一組26例，第二組21例。第一組治愈5例，顯效11例，有效7例，無效3例，總有效率為88%；第二組治愈5例，顯效12例，有效4例，無效0例，總有效率為100%。二者總有效率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良咽側(cè)成形術(shù)聯(lián)合舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效安全可靠、操作簡單方便、治愈率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)；改良咽側(cè)成形術(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）是耳鼻咽喉常見的疾病，隨著臨床研究的不斷深入，手術(shù)方式的不斷改良，臨床治療效果也在不斷的提高。Cahali[1]于2003年首次報道了咽側(cè)成形術(shù)治療以口咽部病變?yōu)橹鞯腛SAHS，取得了較好的效果。而臨床上單純的以口咽部為主的OSAHS相對較少，患者常常伴有不同程度的舌根后墜，我科對于2010年2月至2012年5月間通過睡眠呼吸監(jiān)測確診為以口咽狹窄為主，同時采用舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)聯(lián)合改良咽側(cè)成形術(shù)或單純的改良咽側(cè)成形術(shù)的OSAHS患者進(jìn)行了回顧性研究，研究結(jié)果顯示：二者均有較好的治療效果，同時舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)聯(lián)合改良咽側(cè)成形術(shù)的治療效果較單純改良咽側(cè)成形術(shù)的治療效果佳?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2010年2月至2012年5月年收治的狹窄部位以口咽部為主的OSAHS患者為研究對象，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和治療指南進(jìn)行診斷分級[2]。共計47例，其中，第一組26例，為采用單純改良咽側(cè)成形術(shù)的患者，其中男22例，女4例，年齡32～58歲，中位年齡44歲，病程3～12年，平均6.1年；第二組21例，為采用改良咽側(cè)成形術(shù)聯(lián)合舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)的患者，其中男19例，女2例，年齡30～58歲，中位年齡43歲，病程4～14年，平均6.5年。

術(shù)前均按照診斷分級要求進(jìn)行相應(yīng)的檢查包括Muller實驗、睡眠監(jiān)測、纖維喉鏡、咽部CT檢查、頸部側(cè)位片等，術(shù)后6個月行PSG監(jiān)測，臨床資料集及監(jiān)測結(jié)果完整。有心、肺、高血壓及內(nèi)分泌疾病患者經(jīng)相應(yīng)的治療符合手術(shù)指征后再進(jìn)行手術(shù)治療[3]。

1.2 研究方法

將所選病例按照手術(shù)方式的不同分為兩組，即改良咽側(cè)成形術(shù)組和改良咽側(cè)成形術(shù)聯(lián)合舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)組，分別記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的AHI、SpO2數(shù)值，并對其術(shù)后6個月的治療效果進(jìn)行對比研究。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 采用改良咽側(cè)成形術(shù)?；颊呷∑脚P位，經(jīng)鼻插管全身麻醉成功后（術(shù)中采用控制性低血壓麻醉），墊肩使頸部過伸，常規(guī)消毒鋪巾。用開口器暴露口咽并固定。先用鐮狀刀片在軟腭游離緣距硬腭邊緣的中間作橫線標(biāo)志作為軟腭切除的上界，在切除扁桃體時，在舌腭弓外約1 cm處作垂直切口，下到舌根，上到橫線標(biāo)志，向上切口到達(dá)扁桃體上極時漸漸內(nèi)移，可少部分的切除腭帆張肌，切除多余的舌腭弓、咽腭弓的黏膜，沿懸雍垂肌外緣從下向上做切口，上至橫線標(biāo)志，逐層切除軟腭的脂肪組織及部分肌肉組織，適量保留部分鼻面黏膜，先間斷縫合扁桃體窩前后組織封閉其空間，再縫合軟腭切口的肌肉組織，之后縫合咽腭弓和舌腭弓的黏膜、軟腭舌面和鼻面的前后緣黏膜，封閉術(shù)腔，一側(cè)結(jié)束后再行另一側(cè)。在新形成的懸雍垂1/2處進(jìn)行縮短，切除多余的懸雍垂組織，止血后作荷包式縫合。術(shù)中要點：①術(shù)中徹底止血。縫合前仔細(xì)檢查有無活動性出血，確保無出血后再進(jìn)行縫合。②適量保留咽側(cè)壁肌肉及黏膜，以增強(qiáng)口咽側(cè)壁的張力，同時避免由于過度的組織切除造成前后緣縫合困難。③對臃腫的懸雍垂重新修剪塑型，對懸雍垂過多組織進(jìn)行切，游離端切緣進(jìn)行荷包縫合。④個性化的組織切除手術(shù)。軟腭切口要做的足夠高，同時切除部分肌肉組織、脂肪組織以及臃腫的黏膜。對于厚軟腭要進(jìn)行足夠多的組織切除，再行懸雍垂截短及重塑術(shù)，使懸雍垂的兩側(cè)形成兩個足夠大的間隙，最后通過舌腭弓和咽腭弓的剩余黏膜尤其是舌腭弓與咽腭弓交界處黏膜、剩余的軟腭鼻面黏膜向前翻轉(zhuǎn)與口面的黏膜緣的縫合增加口咽部前后徑與左右徑的距離，這個空間是改善口咽部通氣的關(guān)鍵部位。

1.3.2 采用改良咽側(cè)成形術(shù)聯(lián)合舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)手術(shù)。改良咽側(cè)成形術(shù)后，仔細(xì)檢查無活動性出血后去掉開口器，頸部常規(guī)消毒，在舌骨和甲狀軟骨之間沿頸部皮紋做弧形切口，長約4 cm，逐層分離至甲狀舌骨肌后，暴露舌骨體部，在其中部用大號有齒鉗給予固定，在固定鉗兩側(cè)外3 mm、距前緣后3～5 mm處用電鉆各鉆直徑約1 mm的兩個小孔；向下分離暴露甲狀軟骨上切跡，用20 mL注射針頭在距其中線兩側(cè)約1.5 cm距上緣約5 mm處鉆孔，再用針將兩根10號聚丙烯絲線分別穿進(jìn)相對應(yīng)的舌骨和甲狀軟骨上的鉆孔，結(jié)扎固定，使舌骨和甲狀軟骨切跡相接觸，從而將舌骨與甲狀軟骨懸吊起來，逐層縫合切口，放入引流條后加壓包扎。術(shù)中要點：①舌骨分離時要充分暴露舌骨體，但不要超過舌骨體的兩端，避免損傷喉上神經(jīng)及血管，造成功能障礙及術(shù)后血腫。②甲狀軟骨切跡分離時盡可能的保留軟骨膜，以免縫線結(jié)扎時造成甲狀軟骨板撕裂，影響懸吊效果。③縫線結(jié)扎的線結(jié)不要留在切口處，以免排異反應(yīng)造成線頭露出，切口延期愈合，有時需要拆除縫線影響舌骨懸吊效果。④分離甲狀軟骨時盡量不要損傷咽部的黏膜，防止咽部水腫及感染。

術(shù)后待麻醉恢復(fù)充分后安返病房。術(shù)中靜脈給予地塞米松針10 mg；術(shù)后再加用地塞米松針10 mg，以后每天用地塞米松針10 mg，3 d后停用；術(shù)后心電血氧監(jiān)護(hù)24 h，吸氧12 h。利多卡因5 mL+水5 mL霧化，2次/天，減輕咽部疼痛癥狀，3 d后停藥。地塞米松5 mg+慶大霉素8萬單位+糜蛋白酶4000單位霧化，2次/天，5 d后停藥。3 d后常規(guī)換藥，7 d后拆線。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南進(jìn)行療效評定[2]：AHI降低幅值50%，癥狀減輕為有效；AHI＜20，并且AHI 降低幅值＞50%，癥狀明顯減輕為顯效；AHI＜5，癥狀基本消失為治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計分析。定量指標(biāo)以均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差描述。兩組對比分析，定性資料采用卡方檢驗，Wilcoxon秩和檢驗。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗（組間進(jìn)行方差齊性檢驗，以0.05作為檢驗水準(zhǔn)，方差不齊時選用Satterthwaite方法進(jìn)行校正的t檢驗）；不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，給出檢驗統(tǒng)計量及其對應(yīng)的P值，以P＜0.05作為有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月PSG檢測結(jié)果比較顯示，二者術(shù)前及術(shù)后6個月PSG監(jiān)測的AHI及LSaO2差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明二者治療6月后均有治療作用。見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月PSG檢測結(jié)果比較（）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月PSG檢測結(jié)果比較（）

組別 改良咽側(cè)成形術(shù)組 聯(lián)合手術(shù)組AHI LSaO2 AHI LSaO2術(shù)前 33.24±0.15 70.48±0.21 35.46±0.13 72.33±0.32術(shù)后6個月 13.09±0.13 86.27±0.55 9.58±0.64 90.86±0.18

2.2 療效比較

根據(jù)臨床癥狀和睡眠監(jiān)測的結(jié)果，療效情況如下：第一組術(shù)后無效3例（3/26、12%）、有效7例（7/26，27%），顯效11例（11/26，42%），治愈5例（5/26，19%），總有效率為88%。第二組術(shù)后無效0例（0/21、0）、有效4例（4/21，19%），顯效12例（12/21，57%），治愈5例（5/21，24%），總有效率為100%。對二者的總有效率進(jìn)行卡方檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合手術(shù)組的治療效果優(yōu)于單純UPPP組。見表2。

表2 兩組手術(shù)方式術(shù)后6個月的總有效率的分析比較（）

表2 兩組手術(shù)方式術(shù)后6個月的總有效率的分析比較（）

組別 例數(shù) 治愈 顯效 有效 無效 總有效率%咽側(cè)成形組 26 5 11 7 3 88.00聯(lián)合手術(shù)組 21 6 10 5 0 100.00

2.3 安全性評價

兩組病例術(shù)中均未出現(xiàn)喉上神經(jīng)及血管損傷、舌骨骨折、甲狀軟骨板損傷、縫線斷裂等并發(fā)癥。聯(lián)合手術(shù)中，2例因術(shù)中在甲狀軟骨緣打孔時離邊緣太近，結(jié)扎固定縫線時造成撕脫，需要重新固定；2例出現(xiàn)因懸雍垂水腫明顯，患者有堵塞感，晚上無法睡眠，再給霧化治療、靜脈給地塞米松針10 mg，必要時給與止痛藥口服，并充分和患者溝通，解除恐懼心理，一般癥狀可以解除。

兩組病例均于術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，均未發(fā)現(xiàn)腭咽閉合不全、咽鼓管功能障礙、鼻咽狹窄、言語困難、吞咽困難、舌體運動障礙等并發(fā)癥。1例聯(lián)合手術(shù)組患者因固定線頭排異反應(yīng)導(dǎo)致切口延期愈合，一般及時將線頭取出后很快可以愈合。

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床常見的疾病，近十幾年來隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，臨床治愈率不斷提高，同時選用簡便有效、并發(fā)癥少的手術(shù)方式已成為人們的共識。

Cahali的咽側(cè)成形術(shù)切除部分懸雍垂，軟腭部切口向外，切斷了腭舌肌和腭咽肌。改良咽側(cè)成形術(shù)保留了懸雍垂，軟腭切口高，切斷部分腭帆提肌，能充分建立軟腭旁新通道，有比較滿意的療效。

H-UPPP[4]是韓德民等在發(fā)現(xiàn)OSAHS患者腭帆間隙有大量脂肪沉積、以及懸雍垂功能的基礎(chǔ)上設(shè)計的。由于該術(shù)式除去腭帆間隙的脂肪，完整保留了軟腭諸肌及懸雍垂黏膜和肌肉， 保留了懸雍垂的生理功能，維持了咽腔基本形態(tài)結(jié)構(gòu)，有效地防止了術(shù)后腭咽關(guān)閉不全、口咽食物鼻腔反流、誤咽等并發(fā)癥的發(fā)生。

改良咽側(cè)成形術(shù)就是把二者結(jié)合起來，不僅能夠充分切除過厚的軟腭組織，擴(kuò)大狹窄部位的前后距離；還可以切除肥厚的咽側(cè)索組織，擴(kuò)大狹窄部位的左右距離，有效的解除了以軟腭平面為主的口咽狹窄引起的OSAHS。第一組病例中有效率就達(dá)88%。

但臨床工作中，我們會發(fā)現(xiàn)單純以軟腭平面為主的OSAHS并不是太多，相當(dāng)一部分患者伴有舌根后墜引起的舌后區(qū)狹窄，從而造成單純進(jìn)行口咽部手術(shù)的成功率下降。雖說在臨床中進(jìn)行了一些臨床檢查，但是對于一些舌后區(qū)狹窄的患者仍不能明確的診斷，尤其在患者睡眠狀態(tài)下。因此，在進(jìn)行口咽部手術(shù)的同時進(jìn)行舌骨懸吊術(shù)的報道愈來愈多。舌骨懸吊術(shù)術(shù)式較多，但是常常存在操作復(fù)雜、并發(fā)癥較多的弊端，我科采用舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)聯(lián)合改良咽側(cè)成形術(shù)，操作簡單、并發(fā)癥少、療效可靠，取得了很好的治療效果。第二組有效率達(dá)100%。

第二組病例術(shù)中未出現(xiàn)喉上神經(jīng)及血管損傷、舌骨骨折、甲狀軟骨板損傷、縫線斷裂等并發(fā)癥。2例術(shù)中在甲狀軟骨緣打孔時離邊緣太近，結(jié)扎固定縫線時造成撕脫；2例出現(xiàn)因懸雍垂水腫明顯患者有堵塞感晚上無法睡眠。兩組病例術(shù)后隨訪6個月，無腭咽閉合不全、無咽鼓管功能障礙、無鼻咽狹窄，無言語困難、吞咽困難、舌體運動障礙等并發(fā)癥。由于保留了懸雍垂[5]未出現(xiàn)腭咽閉合不全，無咽鼓管功能障礙，無鼻咽狹窄。1例患者因固定線頭排異反應(yīng)延期愈合，1例患者術(shù)后4個月固定線頭露出拆除線頭。

2例UPPP術(shù)后患者，3年來OSAHS的癥狀沒有明顯改善，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的舌后區(qū)狹窄，予以舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)后當(dāng)天晚上癥狀消失。這2例患者從某種程度也反映出舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)對于改善舌后區(qū)的臨床價值。

舌骨甲狀軟骨懸吊術(shù)聯(lián)合改良咽側(cè)成形術(shù)充分體現(xiàn)了操作簡便、并發(fā)癥少、療效可靠的特點，較改良咽側(cè)成形術(shù)的臨床療效高，有更好的臨床推廣價值。

[1] Alim C.Later alpharyngo plasty:a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].Laryngoscope,2003,113(11):1961-1968.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(2):95-96.

[3] 蔡曉嵐,劉洪英,劉言訓(xùn),等.懸雍垂腭咽成形手術(shù)適應(yīng)證初步探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(4):247-252.

[4] 韓德民,葉京英,王軍,等.腭帆間隙解剖學(xué)研究與腭咽成形術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10(6):349-363.

[5] 孫士銘,牛燕,王建玲.保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)臨床應(yīng)用初探[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):412-414.

Contrast Observe the Therapeutic Effect of the Lateral Pharyngeal Angioplasty Joint Hyoid Thyroid Cartilage Suspension Surgery and the Lateral Pharyngeal Angioplasty are Applied to the Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

LIU San-yin
(Sanmenxia Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sanmenxia 472001, China)

Objective Observe the therapeutic effect of the uppp joint hyoid thyroid cartilage suspension surgery in for the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS). Methods The object observation of the subject is the patient who diagnosed with OSAHS, and treatmented buy surgical methods in our hospital during February 2010 to May 2012. Divid the complete clinical data into two groups by retrospective analysis. One set using the Lateral pharyngeal angioplasty, anther Lateral pharyngeal angioplasty joint hyoid thyroid cartilage suspension surgery. Then statistics its PSG monitoring results that before treatment and 6 months after treatment, and evaluate its therapeutic effect and safety. Results A total of effective cases is 47 cases, including 26 cases of the first group, the second group of 21 patients. Five cases were cured, 11 cases were markedly effective effective in 7 cases, and 3 ineffective in the first group,so the total efficiency rate was 88%; 5 cases were cured, 12 cases were markedly effective effective in 4 cases, and zero ineffective in the second group,and the total efficiency rate was 100%. There was significant difference (P＜0.05). Conclusion The improved velopharyngeal angioplasty joint hyoid thyroid cartilage sling procedure for the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome is safe and reliable, and it has the advantages of simplly operat and has the higner cure rate. It’s is worthy of clinical.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS); Hyoid thyroid cartilage suspension surgery; Improved Lateral pharyngeal angioplasty

R76；R563.8

：B

：1671-8194（2014）06-0020-03