淺析對急性腦出血患者手術(shù)的要點

張亞波

（山東省棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊 277100）

淺析對急性腦出血患者手術(shù)的要點

張亞波

（山東省棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊 277100）

目的 探討分析急性腦出血患者手術(shù)時機、手術(shù)方式等手術(shù)要點與療效和預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析2010年5月至2011年5月86例外科手術(shù)治療急性腦出血的臨床資料，研究分析手術(shù)時機和術(shù)式的選擇與臨床療效和預(yù)后的關(guān)系，淺析急性腦出血患者手術(shù)處理的要點。結(jié)果 急性腦出血患者行手術(shù)治療者86例，其中存活64例，死亡22例，對余64例術(shù)后隨訪6個月，按ADL分級，其中ADLI級8例，ADLII級21例，ADL III級22例，ADLIV級8例，ADLV級2例，死亡3例。即預(yù)后良好51例，預(yù)后不良13例。結(jié)論 盡可能的超早期手術(shù)以及根據(jù)患者的出血量、出血部位選擇合適的術(shù)式對臨床療效及術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要。

急性腦出血；手術(shù)時機；手術(shù)方式

急性腦出血，又稱腦溢血，是中老年高血壓病患者常見的一種腦血病并發(fā)癥，本病起病急驟，病情兇險，致死率高，臨床表現(xiàn)與出血部位、出血速度、出血量及形成的血腫大小有關(guān)，常表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、惡心嘔吐、肢體功能障礙等，嚴(yán)重者可迅速昏迷甚至死亡。治療上主要是外科手術(shù)治療以及內(nèi)科的對癥支持治療，常用的手術(shù)方式大致有血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫穿刺抽吸術(shù)和腦穿刺管引流術(shù)等。超早期手術(shù)能顯著改善預(yù)后、降低病死率現(xiàn)已基本達成共識。本文回顧我科86例急性腦出血患者的臨床資料，分析總結(jié)急性腦出血的手術(shù)要點，為今后臨床工作提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年5月至2011年5月收治我科需行手術(shù)治療的急性腦出血患者86例，均不同程度的患有高血壓病或動脈粥樣硬化，男性45例，女性31例，平均年齡（58.4±10.36）歲，入院時緊急測量血壓均高于正常，頭顱CT平掃提示腦出血征象，其中基底節(jié)區(qū)出血包括殼核和丘腦出血51例，出血量30～70 mL，腦室出血9例，出血量20～50 mL，小腦出血10例，出血量10～25 mL，大腦半球皮質(zhì)出血16例，出血量約40～60 mL。86例患者入院GCS評分預(yù)測預(yù)后，5～8分32例，有手術(shù)價值，生存概率大，但可能會不同程度的殘留后遺癥；有9～12分33例，預(yù)后相對較好，術(shù)后生存率較高；≥13分21例，有積極手術(shù)價值，應(yīng)盡早手術(shù)，預(yù)后好，一般不會有后遺癥。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證

為保證較高的臨床治愈率以及患者的生存率，急性腦出血患者手術(shù)治療應(yīng)有嚴(yán)格的納入和排出標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)適應(yīng)證：①有高血壓或（和）動脈粥樣硬化病史，排除動脈瘤或血管畸形成因；②頭顱CT或MRI有典型的腦出血征象，淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，一般來說大腦半球出血＞30 mL，小腦出血＞10 mL即為手術(shù)適應(yīng)證；③無手術(shù)禁忌的全身各系統(tǒng)疾病，排除其他腦血管病變及腦干出血。禁忌證：有以下情況者則不宜手術(shù)：①起病急，病情兇險，就診時已發(fā)展到意識障礙V級；②患者發(fā)病時血壓高于200/180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），合并基礎(chǔ)疾病較多，如心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全，年齡較大，體質(zhì)較差，必須慎重選擇手術(shù)。

1.3 手術(shù)時間

86例患者中發(fā)病時間據(jù)手術(shù)時間2 h～7 d，平均3d±10.3h，其中分組為：A組：超早期手術(shù)（≤6 h）21例，B組：急性期手術(shù)（7～24 h）45例，C組：早期手術(shù)或延期手術(shù)（≥24 h）20例。

1.4 手術(shù)方法

①去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：適宜出血量≥50 mL，發(fā)病時即進展為重度昏迷或腦疝，嚴(yán)重危及生命者。其中共18例患者選擇該術(shù)式，死亡9例，病死率50 %；②小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)：適宜出血量30～50 mL，出血部位較表淺，患者中度昏迷，生命體征較平穩(wěn)。采用該術(shù)式的患者共27例，死亡3例，病死率11.1 %；③定位穿刺血腫碎吸術(shù)：出血量在20～30 mL的深部血腫，患者生命體征平穩(wěn)的情況下可于發(fā)病后24～48 h內(nèi)在CT定位下行血腫穿刺碎吸術(shù)。其中共有32例患者采用此術(shù)式，死亡6例，病死率18.8 %；④腦室引流術(shù)：對于腦室內(nèi)出血或其他部位出血量過大破入腦室者可視患者病情和腦室擴張程度在24～48 h內(nèi)行單側(cè)或雙側(cè)腦室置管引流術(shù)。共有9例患者采用了該術(shù)式，死亡4例，病死率44.4 %。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS12.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者急性腦出血需行手術(shù)治療者共86例，其中手術(shù)失敗死亡22例，對余64例患者進行6個月的隨訪觀察，術(shù)后死于感染等并發(fā)癥者3例。評估61例患者預(yù)后參照ADL日常生活能力評級，見表1。提示急性腦出血患者根據(jù)患者病情表現(xiàn)、出血量、出血部位選擇合適的術(shù)式和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，預(yù)后普遍較好。

表1 急性腦出血患者術(shù)后ADL評級

對比分析不同手術(shù)時機對患者術(shù)后的康復(fù)的影響，見表2，其中了A、B兩組ADLI～III級患者比率顯著高于C組，病死率低于C組，提示了較早期手術(shù)，預(yù)后一般較好。

3 討 論

急性腦出血是一類起病急，進展兇險，致殘率較高的一類腦血管意外疾病，其治療原則是盡快清除血腫，充分止血，盡可能的阻斷或減緩進展性的腦神經(jīng)元損害，手術(shù)治療是其主要治療措施。其中術(shù)式和手術(shù)時間與術(shù)后療效和康復(fù)關(guān)系尤為密切。國內(nèi)外相關(guān)臨床報道和病理生理均提示開顱手術(shù)以發(fā)病7 h內(nèi)清除血腫的效果最為理想，微創(chuàng)穿刺引流一般主張7 h后手術(shù)，因為急性腦出血死因多為腦疝或血腫壓迫中樞抑制多臟器功能活動衰竭而死亡，因腦神經(jīng)元的損傷是不可逆的，故多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)搶救后均會遺留不同程度的肢體功能障礙，因此我們主張腦出血后應(yīng)盡可能的超早期手術(shù)或早期手術(shù)，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。正確的手術(shù)方式亦與患者的日后康復(fù)息息相關(guān)，我們應(yīng)綜合考慮患者起病病情、出血量、出血部位選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，總之在臨床工作中，因人而異，抓住恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，選擇合理的手術(shù)方式才能更好的提高急性腦出血患者的治愈率，降低病死率和致殘率。

表2 不同手術(shù)時機對患者預(yù)后ADL分級的比較[n（ %）]

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