投保告知面面觀

文/林海

投保告知面面觀

文/林海

購買保險既是一種理財行為，又能構(gòu)筑財產(chǎn)保障。在人們投資能力和風(fēng)險意識日益提高的今天，保險已成為大眾經(jīng)濟(jì)生活中熱議的話題，與之相關(guān)的法律問題接踵而來。由于投保人在保險合同法律關(guān)系中往往處于相對弱勢的地位，且相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，因而損害投保人利益的情形屢見不鮮。

“上海教育電視臺‘幫女郎’律師后援團(tuán)”——觀庭觀盛律師事務(wù)所，順應(yīng)上述形勢需要，集合保險法領(lǐng)域的專業(yè)律師，組建了保險產(chǎn)業(yè)法律事業(yè)部，為廣大投保人提供維權(quán)服務(wù)，積累了大量的實務(wù)經(jīng)驗。

在保險合同法律關(guān)系的另一端——保險公司，為規(guī)范業(yè)務(wù)操作和防范法律風(fēng)險，也在進(jìn)行著不懈努力?！翱蛻羰巧系邸保ｋU公司工作人員也渴望傾聽他們的上帝——投保人的聲音。幸運的是，華東政法大學(xué)保險法研究所主辦的保險判例研究會，將投保人、保險公司及保險領(lǐng)域的法官、監(jiān)管方、學(xué)者、律師召集起來，為保險活動各方參與人提供了觀點交流碰撞的平臺。

2014年3月21日，第十三次保險判例研究會在位于上海陸家嘴的恒生銀行大廈舉行，觀庭觀盛律師事務(wù)所主任余庭律師受邀出席。本次研討會以鮮活的真實案例為素材，聚焦投保人告知義務(wù)的若干熱點問題，緊扣保險理賠實踐，對投保人有直接、重大的風(fēng)險警示及維權(quán)借鑒意義。本文部分吸取了參會人員的珍貴觀點，希望借助本欄目報道，發(fā)揮“觀庭觀盛”媒體律師的力量，將本次研討會成果進(jìn)行整理、改編，予以推廣，供讀者參考。

什么內(nèi)容必須告知？

余律師：根據(jù) 《保險法》第十六條第一、二款規(guī)定，“簽訂保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知；投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。”該條文實際上是對投保人履行告知義務(wù)范圍的規(guī)定，從中提取出核心詞匯，可知投保人必須告知的內(nèi)容，應(yīng)符合兩個條件：

1.“足以影響”——該內(nèi)容會對保險人的承保具有決定性影響；

2.“提出詢問”——只有保險人向投保人提問的內(nèi)容，才屬于告知義務(wù)的范圍。

案情簡介

2008年6月14日，王某以本人為被保險人，向A保險公司投保兩全保險附加綜合住院醫(yī)療保險，該保險含有每日住院現(xiàn)金利益給付200元/天。王某在A保險公司詢問的“其他商業(yè)保險”是否包含“每日住院現(xiàn)金給付”一欄中未填寫任何內(nèi)容，亦告知A保險公司其為某公司高管，平均月薪為人民幣1萬元。

2009年11月3日，王某因病住院治療27天，出院后申請理賠。A保險公司在核賠時發(fā)現(xiàn)，王某無業(yè)、無收入，2003年至2008年間，王某還在B、C、D保險公司分別購買多份附加住院定額補(bǔ)貼的人身保險。于是A保險公司拒賠，并解除與王某保險合同。

案例分析

余律師：本案中，王某共隱瞞兩個事實，分別分析如下：

（1）真實收入情況。由于王某向A保險公司購買的保險屬于人身保險、定額保險，不適用財產(chǎn)保險的損失填補(bǔ)原則，不以其因住院導(dǎo)致的收入損失作為給付保險金的條件?？梢?，王某無收入的事實對A保險公司決定承保無實質(zhì)影響，不屬于投保人必須告知的內(nèi)容范圍。

（2）在其他保險公司投保的情況。王某針對同一保險事故投保了多份同類保險，A保險公司如果事先得知該事實，就不會承保，此舉亦符合防范投保人道德風(fēng)險的必然要求，且該事實也在A保險公司承保前詢問的范圍內(nèi)。可見，王某重復(fù)投保的事實屬于必須告知的內(nèi)容，A保險公司有權(quán)拒賠并解除合同。

受誘導(dǎo)而未告知，如何處理？

余律師：現(xiàn)實中，大量的保險業(yè)務(wù)是由保險代理人代為完成的。為了促成交易、賺取中介費，部分保險代理人不惜違背職業(yè)道德，誘導(dǎo)甚至阻礙投保人向保險人履行告知義務(wù)。在這種情況下，誰要為保險人的損失承擔(dān)賠償責(zé)任？

1. 應(yīng)由保險人承擔(dān)保險責(zé)任。

根據(jù) 《保險法》第一百二十七條第一款規(guī)定，“保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔(dān)責(zé)任”。作為保險人的代理人，保險代理人代理行為的法律后果，只能由保險人承擔(dān)。

2. 保險代理人應(yīng)就此承擔(dān)法律責(zé)任。

根據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定，保險代理人及其從業(yè)人員在辦理保險業(yè)務(wù)活動中不得阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)，或者誘導(dǎo)其不履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)；否則將依法承擔(dān)民事、行政以至刑事責(zé)任。

案情簡介

2010年7月27日，保險公司E的保險代理人乙到甲的工作地點，推銷終身壽險附加萬能提前給付重大疾病保險。甲如實告知乙，2010年7月6日，甲已被診斷為腎炎。乙明知腎炎屬于保險合同約定的重大疾病，甲不滿足投保條件，仍反復(fù)勸甲不要在投保書中的腎病一欄選擇“是”，并稱，只要甲投保此險，兩年之后就算帶病，也可獲得理賠。甲對乙的承諾信以為真，遂簽字投保。

根據(jù)保險公司E上述險種的投保流程，只有年齡在45周歲以上的投保人才應(yīng)當(dāng)在投保前進(jìn)行體驗。甲投保時年齡為25歲，因此保險公司E未對其進(jìn)行體檢。

2012年6月16日，甲因腎炎加重，再次住院治療；同年10月15日甲出院，并向保險公司E索賠，保險公司E以甲投保時未告知腎炎病史為由拒賠。

案例分析

余律師：本案中，保險公司E的拒賠行為是于法無據(jù)的：

（1）乙系保險公司E的代理人，甲向乙履行告知義務(wù)，即等同于已向保險公司E履行告知義務(wù)。乙雖未將甲的患有腎炎的事實轉(zhuǎn)告保險公司E，但保險公司E仍應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。值得強(qiáng)調(diào)的是，保險公司E的保險責(zé)任，不會因乙違反誠信原則將保險公司E“蒙蔽”而有所減輕。

（2）從核保流程來看，保險公司E的規(guī)則漏洞，也為上述違規(guī)行為提供了可乘之機(jī)。保險公司E上述險種的投保流程，使其自動放棄了通過體檢對甲是否符合投保條件進(jìn)行再次甄別的權(quán)利。保險公司E亦應(yīng)就此承擔(dān)一定風(fēng)險。

（3）對于乙給保險公司E造成的損失，保險公司E可另行向乙主張，即：通過提起民事訴訟，要求其承擔(dān)民事賠償責(zé)任；通過向保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)投訴，要求相關(guān)機(jī)構(gòu)對其予以行政查處；通過向司法機(jī)關(guān)控告其涉嫌犯罪行為，追究其刑事責(zé)任。

未告知，一定會被拒賠嗎？

余律師：如上所述，根據(jù) 《保險法》第十六條第一、二、四款規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未盡如實告知義務(wù)的，保險人可單方解除保險合同。

然而，未盡如實告知義務(wù)，不一定會被拒賠。根據(jù)該條第三款規(guī)定，保險人單方解除保險合同的權(quán)利受到以下限制：

1. 保險人在知道解除事由之日起，應(yīng)在三十日內(nèi)行使解除權(quán)，否則解除權(quán)消滅。

上述“三十日”屬于不變期間，不能以任何事由中止、中斷或延長。不過，根據(jù)《合同法》相關(guān)規(guī)定，一方以欺詐手段，使對方在違背真實意思的情況下簽訂的合同，受損害方自知道或者應(yīng)當(dāng)知道撤銷事由之日起一年內(nèi)，有權(quán)向人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。故理論界有觀點認(rèn)為，保險人在超過“三十日”后，仍可選擇民法上的合同撤銷權(quán)，使保險合同自始無效。

2. 如果自合同成立之日起已超過兩年的，保險人不得解除合同。

該規(guī)定又被稱為“不可抗辯”條款，目的在于促使保險人在合同成立之日起兩年內(nèi)填補(bǔ)核保疏漏；也避免因保險人的核保疏漏，使投保人成為核保疏漏的犧牲品。

有人認(rèn)為，如果投保人故意不履行告知義務(wù)，又帶有兩年內(nèi)不被發(fā)現(xiàn)的僥幸心理，“不可抗辯”條款可能成為其騙取保險金的工具。故理論界認(rèn)為現(xiàn)行司法存在一定的疏漏，應(yīng)當(dāng)制定限定條件，將此種情況排除在外，或者根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款規(guī)定，“行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。對于投保人故意違背告知義務(wù)、惡意騙保的過錯行為，保險人可要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，賠償保險人因被騙保而遭受的損失。

案情簡介

2009年11月28日，趙某以本人為被保險人，向保險公司F投保了一份終身重大疾病保險。雙方約定，合同生效之日起180日后，投保人初次發(fā)生并被診斷合同所指重大疾病的，保險公司F應(yīng)給付保險金。投保時，趙某故意未如實告知保險公司F，其在投保前三個月因白細(xì)胞升高原因待查，曾經(jīng)住院治療。

2012年7月12日，趙某被診斷為白血病，該疾病符合合同所指重大疾病。保險公司F在核保時發(fā)現(xiàn)趙某所隱瞞未告知的事實，向趙某出具拒絕給付保險金書面通知書。

案例分析

余律師：本案中，保險公司F在保險合同簽訂兩年后，才發(fā)現(xiàn)趙某未盡如實告知義務(wù)。根據(jù)上述“不可抗辯”條款，應(yīng)認(rèn)定保險公司F仍有支付保險金的義務(wù)。

如上所述，投保人在訂立保險合同時，應(yīng)遵守誠實信用原則，盡到法律規(guī)定的如實告知義務(wù)，而不應(yīng)抱有騙保成功的僥幸心理，只有這樣，才能最大限度地規(guī)避拒賠風(fēng)險。

欄目主持人：成韻 chengyunpipi@126.com

熱線電話：021-25653888

律師熱線：400-180-8686

本欄目由上海教育電視臺“幫女郎”節(jié)目、上海觀庭觀盛律師事務(wù)所協(xié)辦