戴曉帆 黃淑芬
社區(qū)感染與醫(yī)院感染的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥性分析
戴曉帆 黃淑芬
目的 比較社區(qū)感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)與醫(yī)院感染MRSA的耐藥率,了解其耐藥趨勢(shì),為臨床對(duì)MRSA的防治提供科學(xué)依據(jù)。方法 篩選中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009~2012年從各臨床標(biāo)本中分離出的不重復(fù)MRSA菌株,采用MicroScan PC12或PC20鑒定藥敏復(fù)合板進(jìn)行鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn),參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控小組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),將其分為社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA兩組,比較分析兩組的耐藥率。結(jié)果 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA的感染部位顯著不同,痰、傷口分泌物是其主要標(biāo)本來(lái)源。醫(yī)院感染MRSA多見(jiàn)于痰和傷口分泌物,痰標(biāo)本由2009年的30例上升到2012年的103例,傷口分泌物標(biāo)本由2009年的4例上升到2012年的28例,增幅較為顯著;醫(yī)院感染MRSA的耐藥性普遍高于社區(qū)感染MRSA,其中對(duì)環(huán)丙沙星、克林霉素、利福平的耐藥性顯著高于社區(qū)感染MRSA。結(jié)論 醫(yī)院感染MRSA的耐藥性高于社區(qū)感染MRSA,社區(qū)感染MRSA的耐藥率有逐年上升的趨勢(shì)。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;社區(qū)感染;醫(yī)院感染;耐藥率
自1961年在英國(guó)首次檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)以來(lái),MRSA感染率不斷上升[1]。如今MRSA已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一。研究表明,MRSA所致的感染不僅局限于院內(nèi),社區(qū)獲得性感染也同樣常見(jiàn)[2],且引起社區(qū)感染MRSA菌株的生物學(xué)特性較院內(nèi)感染菌株有很大的區(qū)別[3]。本研究通過(guò)對(duì)2009~2012年臨床分離的MRSA菌株按社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA分成兩組,比較分析兩組的耐藥率,了解MRSA耐藥趨勢(shì),以期為臨床有效防治MRSA提供科學(xué)依據(jù)。
1.1 菌株來(lái)源 自2009~2012年從中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院各臨床標(biāo)本中分離出的不重復(fù)MRSA菌株,共498株?;颊呷朐汉?8h內(nèi)培養(yǎng)出的MRSA作為社區(qū)感染MRSA,同時(shí)排除最近1年內(nèi)住過(guò)院或在其他醫(yī)院住院的患者,共有93株被確定為社區(qū)感染MRSA。另405株被院感辦確定為醫(yī)院感染MRSA。
1.2 培養(yǎng)基和抗生素藥敏紙片 所用的培養(yǎng)基和抗生素藥敏紙片均購(gòu)自英國(guó)Oxoid 公司。
1.3 細(xì)菌鑒別及藥敏檢測(cè) 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離,培養(yǎng),鑒定[16],采用MicroScan PC12或PC20鑒定藥敏復(fù)合板進(jìn)行鑒定,當(dāng)中包括多種抗菌藥物敏感試驗(yàn),分別為環(huán)丙沙星、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素、利福平、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、氯霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺。
1.4 藥敏結(jié)果的判斷和數(shù)據(jù)分析處理 按2008年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.3軟件。
2.1 兩組總量比較 2009~2012年,來(lái)中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的患者中感染MRSA的人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì),社區(qū)感染MRSA遠(yuǎn)少于醫(yī)院感染MRSA,其中社區(qū)感染MRSA數(shù)量前3年波動(dòng)不大,但在2012年大幅增長(zhǎng),而醫(yī)院感染MRSA數(shù)量顯著增長(zhǎng)(見(jiàn)表 1)。
表1 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA 2009~2012年4年間逐年總株數(shù)(n)
2.2 兩組標(biāo)本類(lèi)別比較 社區(qū)感染MRSA多見(jiàn)于痰標(biāo)本,個(gè)別還在血液、尿、骨髓、前列腺液標(biāo)本中檢出;而醫(yī)院感染MRSA多見(jiàn)于痰和傷口分泌物,2009年個(gè)別MRSA菌株在血液、其它分泌物標(biāo)本中檢出,2010年在支氣管沖洗液和引流液中也檢出了個(gè)別MRSA菌株,2011~2012年有個(gè)別MRSA菌株在血液、尿、糞便、膿液、引流液、導(dǎo)管頭中檢出??梢?jiàn),MRSA感染的部位也有逐年擴(kuò)增的趨勢(shì)(見(jiàn)表2)。
表2 各標(biāo)本類(lèi)別中社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA數(shù)量(株)
2.3 兩組耐藥率比較 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA的耐藥性存在差異,醫(yī)院感染MRSA的耐藥性高于社區(qū)感染MRSA。社區(qū)感染MRSA的耐藥率有逐年上升的趨勢(shì)(見(jiàn)表3)。
表3 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA對(duì)各類(lèi)抗生素的耐藥率
MRSA對(duì)甲氧西林的耐藥主要其細(xì)胞膜上獨(dú)特的青霉素結(jié)合蛋白2a(pbp2a)與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的親和力極低[4]。Pbp2a蛋白由mecA基因編碼,該基因位于葡萄球菌染色體mec基因盒(SCCmec)上。SCCmec由兩個(gè)基因復(fù)合體組成:mec基因復(fù)合體和染色體盒重組基因復(fù)合體(ccr)。根據(jù)mec和ccr的結(jié)構(gòu),可以將SCCmec劃分為5種類(lèi)型[5]。Ⅰ型SCCmec僅包含mecA基因,Ⅱ型和Ⅲ型SCCmec包含編碼MRSA多重耐藥成分的基因,后兩者是醫(yī)院內(nèi)MRSA的主要類(lèi)型。CA-MRSA含有Ⅵ,其堿基序列長(zhǎng)度在5種類(lèi)型中是最小的[6]。ⅤSCCmec型與Ⅵ型相似,也見(jiàn)于CA-MRSA。
醫(yī)院感染MRSA(hospital acquired,HA-MRSA)指患者在住院期間發(fā)生的MRSA感染。社區(qū)感染MRSA(communityacquired,CA-MRSA)的定義尚不統(tǒng)一,判斷標(biāo)準(zhǔn)也不明確。Fridkin等[7]提議社區(qū)感染MRSA應(yīng)為:(1)患者在門(mén)診或入院48h內(nèi)分離到MRSA;(2)該患者1年內(nèi)無(wú)住院或長(zhǎng)期與護(hù)理機(jī)構(gòu)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史;(3)無(wú)手術(shù)及透析史;(4)無(wú)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置;(5)無(wú)MRSA菌株分離史[8]。統(tǒng)計(jì)調(diào)查資料提示[9-10],HA-MRSA感染與CA-MRSA感染在某些方面是不同的, 關(guān)于CA-MRSA的來(lái)源目前尚無(wú)定論,自有文獻(xiàn)報(bào)道起,就沒(méi)有明確這種菌株是從醫(yī)院環(huán)境逃逸出來(lái)的醫(yī)院感染株,還是新出現(xiàn)的葡萄球菌染色體盒(SCCmec)DNA獲得株。目前主要有兩種推論:(1)社區(qū)感染MRSA菌株是醫(yī)院相關(guān)MRSA菌株通過(guò)出院患者和醫(yī)院內(nèi)的工作人員流向社區(qū)。(2)醫(yī)院外的甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)水平獲得了耐藥決定基因MecA,形成社區(qū)感染MRSA,也就是某些社區(qū)感染MRSA起源于社區(qū)[11]。
感染MRSA的患者逐年增加,MRSA感染也逐漸成為臨床及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的棘手問(wèn)題,使得MRSA越來(lái)越受醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。因此,對(duì)MRSA的研究和監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)臨床對(duì)感染性疾病的用藥具有針對(duì)性意義。本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)感染MRSA的感染部位主要是痰,而除了痰之外,傷口分泌物也是醫(yī)院感染MRSA的主要感染部位。感染部位也逐漸擴(kuò)展到血液、尿、糞便、膿液等,甚至在支氣管沖洗液、引流液、導(dǎo)管頭等也檢出了MRSA菌株,這可能與患者使用的醫(yī)療器械(例如動(dòng)靜脈插管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)等)的侵入性操作而破壞正常人體屏障感染MRSA有關(guān)[12],還有標(biāo)本采樣中不規(guī)范的操作也可導(dǎo)致MRSA感染。
社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA的耐藥性并不一致,對(duì)非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物多敏感[13]。本研究亦發(fā)現(xiàn)兩組的耐藥性存在差異,醫(yī)院感染MRSA對(duì)環(huán)丙沙星、克林霉素、利福平的耐藥性高于社區(qū)感染MRSA。MRSA菌株的多重耐藥性是導(dǎo)致臨床各種感染治療困難的原因之一。
目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為治療MRSA首選的抗菌藥物是萬(wàn)古霉素,但臨床選用該抗菌藥物需十分慎重,一旦濫用,將導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉素菌株的產(chǎn)生。1996年,Hiramatsu等[14]報(bào)道了1例患者分離出來(lái)的耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌,后經(jīng)美國(guó)CDC證實(shí)為對(duì)萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌(VISA);此外,相繼在美國(guó)、法國(guó)、非洲等地都證實(shí)了對(duì)萬(wàn)古霉素低耐藥的葡萄球菌VISA的存在。2002年,美國(guó)CDC先后報(bào)道了2例VRSA感染病例,被公認(rèn)為是最初發(fā)現(xiàn)并經(jīng)確認(rèn)為真正的VRSA感染[15-16]。本研究在2009年發(fā)現(xiàn)兩株VISA,這對(duì)本院臨床用藥起到了警示的作用。到目前為止,MRSA 的治療首選萬(wàn)古霉素,長(zhǎng)此以往,必將增加萬(wàn)古霉素的選擇壓力,導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉金黃色葡萄球菌的產(chǎn)生與流行,當(dāng)然開(kāi)發(fā)新的抗菌藥物代替萬(wàn)古霉素是今后治療的方向,但是從減輕選擇壓力這一方面來(lái)著手未必不是一種可行的辦法。對(duì)耐藥性相對(duì)較弱的社區(qū)獲得性選用萬(wàn)古霉素以外的藥物來(lái)治療,這勢(shì)必減輕萬(wàn)古霉素的選擇壓力,對(duì)延緩耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌在我國(guó)的產(chǎn)生與增長(zhǎng)是有益的。進(jìn)展[J].中國(guó)感染控制雜志,2008,11(6):430.
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Objective To compare of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital resistance rate of MRSA infection, to understand the trend of drug resistance for clinical prevention and treatment of MRSA to provide a scientifi c basis for. Method Screening hospital from 2009 to 2012 from various clinical specimens isolated from the non-repetition MRSA strains identifi ed by MicroScan PC12 or PC20 composite plate identifi cation and drug susceptibility susceptibility test, in the light of the PRC Ministry of Health, Medical Administration hospital infection control team to develop diagnostic criteria, will be divided into community-acquired MRSA and hospital infection MRSA group,compared resistance rates were analyzed. Results Community-acquired MRSA and hospital infection MRSA is obviously different sites of infection,sputum, wound secretion is the main source of specimen; both drug resistance there are some differences. Conclusion Resistance of MRSA hospital infection than community-acquired MRSA, community-acquired MRSA resistance rates have increased year after year.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ;Community-acquired infection; Hospital-acquired infection; Drug resistance
10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.075
廣東 516300 廣東惠東縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(戴曉帆) 廣東惠東縣婦幼保健院檢驗(yàn)科 (黃淑芬)