云南省大病保險發(fā)展情況跟蹤調(diào)查

張燕

一、云南省大病保險的發(fā)展情況

（一）大病保險發(fā)展政策背景

2012年8月24日國家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）文件中對城鄉(xiāng)居民大病保險的基本原則、籌資機制、保障內(nèi)容、承辦方式等方面做了具體要求。2012年12月31日，云南省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見（試行）的通知》（云政辦發(fā)[2012]237號）文件中確定了在2013年選擇昆明市、曲靖市先行開展州、市級城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大病保險試點工作。

（二）云南省大病保險發(fā)展概況

2014年1-5月，云南保險業(yè)受政府委托在昆明市、曲靖市等九個州市開展了十三個項目的城鄉(xiāng)居民大病保險工作，見下表所示。大病保險覆蓋人群已達(dá)1841.67萬人，占全省參加基本醫(yī)保城鄉(xiāng)居民總?cè)藬?shù)的47.24%。2014年1-5月累計賠付支出5346萬元。

（三）大病保險的承辦模式

大病保險的承辦模式根據(jù)不同的投標(biāo)合同約定在昆明和曲靖之間存在一定的不同之處，具體可分為昆明模式和曲靖模式。昆明服務(wù)模式中，采取的是：1、獨立承保，按照中標(biāo)份額獨立承保、理賠；2、獨立核算。專項管理，單獨核算；3、風(fēng)險共擔(dān)。按照收支平衡、保本微利的原則成本利潤控制在3.6%以內(nèi)；4、劃片服務(wù)。按照劃片區(qū)域提供調(diào)查審核、管理三大服務(wù)項目。曲靖服務(wù)模式采取的是：1、共同承保。主承保公司集中承保、理賠；2、獨立核算。專用賬戶，單獨核算；3、風(fēng)險共擔(dān)。按照收支平衡、保本微利的原則成本控制在4.38%以內(nèi)、利潤控制在3.58%以內(nèi)；4、劃片服務(wù)。按照劃片區(qū)域提供理賠服務(wù)。

（四）大病保險承保方案

大病保險的承保方案同樣分為昆明和曲靖兩種不同模式，究其原因，考慮到兩地不同的經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療水平存在一定的差距，具體情況見表3所示。

（五）大病保險賠付情況

2014年昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人群共計515萬人，保費總額為19437萬元，曲靖市農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)共計546.6萬人，總保費收入為16398萬元。從大病保險賠付數(shù)據(jù)來看，由于昆明市2013年大病保險項目在中標(biāo)之后發(fā)生流標(biāo)，其主要工作由昆明市大病保險中心負(fù)責(zé)，致使保險公司當(dāng)年損失數(shù)據(jù)存在缺失。這里的賠付情況主要是指昆明市2014年1-5月數(shù)據(jù)和曲靖市大病保險2013年數(shù)據(jù)，具體情況見表4所示。

（六）大病保險服務(wù)流程

大病保險的服務(wù)流程是根據(jù)大病保險招標(biāo)服務(wù)要求對中標(biāo)保險公司所屬規(guī)劃區(qū)內(nèi)的醫(yī)療費用達(dá)到大病保險賠付標(biāo)準(zhǔn)的病患案例實施抽查、審核、回饋等程序的依據(jù)，具體實施過程如圖1所示。

二、云南省大病保險發(fā)展面臨的主要問題

（一）大病保險未實現(xiàn)全省全覆蓋

近年來因高額醫(yī)療費用導(dǎo)致人民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象屢見不鮮。一方面極大影響了人民生活安全和社會穩(wěn)定；另一方面也是政府在建立全民高保障醫(yī)療水平失職的一種體現(xiàn)。大病保險是國家在基本醫(yī)療基礎(chǔ)之上提出，以進(jìn)一步提高全民醫(yī)療保障水平、完善我國醫(yī)療保障體系、保障人民生活安全和社會穩(wěn)定為目的的惠民政策，且提出盡快實現(xiàn)全國覆蓋。當(dāng)前云南省大病醫(yī)保制度面臨的重要問題之一是大病保險未實現(xiàn)全省覆蓋，截至2014年5月31日，云南省大病醫(yī)保的覆蓋人群達(dá)1841.67萬人，占全省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的47.24%。

（二）信息平臺建立不完善

云南省大病保險制度的信息平臺建設(shè)還不夠完善。保險公司為服務(wù)大病保險開發(fā)的“海豚”系統(tǒng)并沒有在實際中得以運用，造成資源浪費和工作效率低下。其主要原因：一方面，醫(yī)保中心與保險公司之間存在系統(tǒng)不兼容的問題；另一方面，醫(yī)保中心作為政府管理部門代表著政府的利益，保險公司作為盈利組織代表企業(yè)的利益，雙方之間存在一定的不信任問題；再者，醫(yī)保中心記錄著全部參保人的醫(yī)療保障信息，這對于保險公司來說正是其開發(fā)潛在客戶所需的重要數(shù)據(jù)，其中存在信息保護與不信任問題。在實現(xiàn)信息共享的條件下，保險公司可不付出信息成本而獲得其所需的信息，這就是所謂的“搭便車”行為。信息平臺建立不完善的根本原因在于大病保險作為“準(zhǔn)公共物品”的外部性產(chǎn)生的利益在政府和企業(yè)之間的分割問題。

（三）保險公司職責(zé)的界定“模糊”

實地調(diào)研過程中，調(diào)研對象對商業(yè)保險公司參與大病保險承保中，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)“經(jīng)辦”還是“經(jīng)營”職責(zé)的問題進(jìn)行深入探究。從目前太保承辦范圍看，預(yù)計2014年，大病保險總賠付支出會大于其所屬的大病保險基金額度，這與大病保險的經(jīng)營原則“相悖”。大病保險的經(jīng)營原則中提出應(yīng)遵循“收支平衡、保本微利”的原則，實行單獨核算，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧，微利經(jīng)營。強化社會互助共濟意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制與強化收支平衡的原則，兩條原則存在“相?！敝帲@是保險公司職責(zé)界定模糊的“根源”。保險公司若單方面行使“經(jīng)辦”職責(zé)，其提供的是一種服務(wù)，不承擔(dān)相應(yīng)的超賠損失，對大病保險基金行使的是一種管理職權(quán)；若其行使的是“經(jīng)營”職權(quán)，但又沒有權(quán)利對參保人實施風(fēng)險評估和費率調(diào)整，這使保險公司不得不承擔(dān)“低保費、高風(fēng)險”所帶來的超賠損失。長期持續(xù)性超賠損失必會對保險公司參與社會管理積極性產(chǎn)生影響，也不利于大病保險推進(jìn)工作。

（四）異地報銷服務(wù)滯后

異地就醫(yī)報銷的服務(wù)工作效率是大病保險面臨的突出問題。從調(diào)研情況來看，異地就醫(yī)有兩種形式，省外異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)。對于省外異地就醫(yī)，當(dāng)前的服務(wù)方式是：一是長期異地務(wù)工或需省外治療等情況下的參保人，需由省內(nèi)醫(yī)保中心開出異地就醫(yī)證明才可進(jìn)行異地就醫(yī)；二是在省內(nèi)參保人在臨時出行或出差等情況下遭遇突發(fā)事故繼續(xù)住院治療的條件下方可進(jìn)行異地就醫(yī)。異地就醫(yī)的醫(yī)療費用報銷必須滿足異地就醫(yī)的一些相關(guān)規(guī)定，這也符合避免公共醫(yī)療資源過度使用的原則。異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用的報銷流程較為繁雜，云南省的異地就醫(yī)報銷的流程基本上靠手工完成，需要工作人員對異地就醫(yī)患者提供就醫(yī)期間的相關(guān)病例資料進(jìn)行手工審查，符合報銷范疇的醫(yī)療費用根據(jù)云南省的報銷規(guī)定進(jìn)行報銷，這需要耗費大量的人力和時間成本。其原因在于云南省關(guān)于異地就醫(yī)平臺的建立不完善，沒有辦法實現(xiàn)省與省之間的病患信息對接。對于省內(nèi)的異地就醫(yī)平臺的建立，當(dāng)前基本醫(yī)保的異地就醫(yī)可以及時的進(jìn)行信息反饋，但是對于大病保險的病患信息仍需病患在出院之后返回居住地進(jìn)行手工報銷。另外，云南省大病保險并未實現(xiàn)全面覆蓋，這就導(dǎo)致一些未覆蓋地區(qū)的重疾病患即使能得到異地就醫(yī)的機會，但無法應(yīng)對高昂的醫(yī)療費用。

三、完善云南省大病保險服務(wù)體系建議

（一）加速推進(jìn)全省覆蓋

從云南省大病保險發(fā)展情況來看，加速推進(jìn)大病保險在全省未覆蓋州市內(nèi)開展，盡快實現(xiàn)全面覆蓋將成為云南省大病保險的工作開展重點。大病醫(yī)保制度的建立就是針對于高醫(yī)療費用導(dǎo)致人民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，保障人民生活水平的安全和維持社會穩(wěn)定。加速推進(jìn)大病保險覆蓋面的工作進(jìn)程，盡快使全省城鄉(xiāng)居民享受到多層級和高保障的醫(yī)療保障體系，這是滿足人民對于高醫(yī)療費用條件下高保障醫(yī)療水平的需求，也是政府執(zhí)政為民的職責(zé)所在。

（二）提升各州統(tǒng)籌級別

各州市的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)參差不齊導(dǎo)致大病保險工作在實際中工作量較大、效率較低。昆明試點大病保險時，昆明市將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合進(jìn)行了市級統(tǒng)籌，即建立統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)和報銷標(biāo)準(zhǔn)，這為大病醫(yī)保工作的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。但曲靖試點時，未進(jìn)行市級統(tǒng)籌，其統(tǒng)籌層次停留在縣一級，這造成了不同縣區(qū)進(jìn)入大病保險的病歷資料難以統(tǒng)一管理，在實際工作中勢必會造成時間成本和人力成本的增加，導(dǎo)致工作量大、工作效率低。為了提高大病保險的工作效率，保障大病醫(yī)保工作順利進(jìn)行，應(yīng)提升基本醫(yī)保在各州市的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，解決當(dāng)前基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低導(dǎo)致的“碎片化”問題。應(yīng)以“昆明”為例，在未開展大病保險的州市先進(jìn)行基本醫(yī)保的統(tǒng)籌工作，在已經(jīng)開展大病保險但未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的州市，在不影響大病保險順利進(jìn)行的條件下應(yīng)盡快推進(jìn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌工作。

（三）建立統(tǒng)一信息平臺

大病保險作為補充醫(yī)療保險，患者的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療的額度達(dá)到大病保險報銷標(biāo)準(zhǔn)時，保險公司進(jìn)行費用審核時需要對病患的個人病例資料進(jìn)行審核，信息來源由醫(yī)保中心提供，保險公司不具備獨自獲取資料的通道，這造成審核過程的“滯后性、延時性”。當(dāng)前雖采取對違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行一定的費用扣除懲罰，但這種懲罰措施并不能避免公共資源的浪費。從當(dāng)前昆明市大病保險信息平臺不互通產(chǎn)生的問題來看，建立互通、共享的統(tǒng)一的信息平臺符合大病保險未來發(fā)展要求。建立過程中需考慮雙方共同利益，既要防范個人醫(yī)保險信息外漏所產(chǎn)生的不正當(dāng)收益，也要考慮到大病醫(yī)保的工作效率，同時，統(tǒng)一的信息平臺也可改變當(dāng)前大病保險“事后審核”的工作流程，使其變?yōu)楦涌茖W(xué)的“事中審核”，有效減少公共醫(yī)療資源的浪費。

（四）明晰政企權(quán)責(zé)邊界

從昆明大病保險的發(fā)展情況來看，政府和企業(yè)權(quán)責(zé)邊界劃分“不明晰”。保險公司參與大病保險，應(yīng)行使“經(jīng)營”還是“經(jīng)辦”職權(quán)，政府是“購買者”還是“委托人”的身份沒有清晰界定。從堅持大病保險持續(xù)發(fā)展的原則出發(fā)，政府一方面應(yīng)轉(zhuǎn)變當(dāng)前表面是“購買者”實質(zhì)是“委托人”角色，應(yīng)給予保險公司一定的經(jīng)營職權(quán)。另一方面政府作為大病保險開展工作的總負(fù)責(zé)人要在醫(yī)保中心、醫(yī)院、保險企業(yè)等不同機制之間發(fā)揮協(xié)同指揮作用，及時了解實際情況和聽取各方面意見，在維護人民群眾利益的原則下盡可能的滿足各方需求。企業(yè)作為大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營者，一方面要明確自身所肩負(fù)的社會責(zé)任，確實履行好自身職責(zé)。另一方面對于大病保險的由于“經(jīng)辦”和“經(jīng)營”職權(quán)的不明晰產(chǎn)生的超賠損失應(yīng)和政府之間商討對策。對此可以采取劃分超賠損失率標(biāo)準(zhǔn)，通過以政府和企業(yè)在不同的賠付率之間劃分所承擔(dān)不同損失占比的形式建立風(fēng)險共擔(dān)機制。

（五）提升異地報銷效率

云南省異地報銷工作效率較低的主要原因是省外就醫(yī)的原始手工審查報銷形式費時、費力，省內(nèi)異地就醫(yī)因大病保險未實現(xiàn)全面覆蓋所導(dǎo)致的未覆蓋區(qū)域病患費用無處報銷和已覆蓋區(qū)域不同州市醫(yī)保中心系統(tǒng)不兼容所造成的信息不能及時傳達(dá)和共享，對此應(yīng)采取“先內(nèi)后外”的戰(zhàn)略。首先，應(yīng)著重解決省內(nèi)異地就醫(yī)工作效率較低的問題，一方面要盡快推進(jìn)省內(nèi)大病保險覆蓋工作，讓云南省全民享受到高程度的醫(yī)療保障；另一方面要早日建立統(tǒng)一的醫(yī)保中心和企業(yè)之間的信息共享平臺，提高醫(yī)保統(tǒng)籌級別，借助于不同州市的醫(yī)保中心系統(tǒng)即可將病患的資料及時傳達(dá)。其次，省外異地就醫(yī)報銷方式落后初期，可以借助保險公司在全國強大的分支機構(gòu)，將就醫(yī)地的病患資料通過保險公司的網(wǎng)絡(luò)平臺傳回省內(nèi)，這將改變以往病患出院返回居住地進(jìn)行報銷的方式。大病保險未來必會向省級、國家級更高統(tǒng)籌級別發(fā)展，這符合國家制定大病保險政策“保民、惠民、便民”的要求，高統(tǒng)籌級別的大病保險對于異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷的工作將起到極大的推動作用。（作者單位：云南財經(jīng)大學(xué)）