顯微鏡下精索靜脈曲張結扎手術30例報告

龍海等

【關鍵詞】精索靜脈曲張；顯微鏡；結扎

中圖分類號：R697+.24文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.038

2013年3月至12月，我院對收治的30例精索靜脈曲張患者采取經(jīng)顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術治療，均獲得成功，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組30例均為我科住院患者，年齡20～42歲，平均29.7歲，其中單側曲張23例，雙側曲張7例，5例因癥狀性疼痛就診，均為單側曲張，其余25例因不育就診。發(fā)病時間3～48個月，平均（41.2±3.5）個月。全部患者入院時查體精索內觸及蚓狀團塊，Valsalva試驗（+），陰囊彩超檢查提示精索靜脈擴張（直徑>2 mm），可見反流，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張可能，均為Ⅱ°以上精索靜脈曲張。

1.2手術方法

采取腰硬聯(lián)合麻醉，取患側腹股溝外環(huán)口下切口，長2～3 cm（切口大小主要視睪丸大小決定），依次切開皮膚、皮下至淺筋膜后鈍性游離精索，用闌尾鉗鉗夾精索并提拉出切口，分離精索周圍脂肪并用橡皮條提拉，擠出睪丸，鈍性分離引帶側粗大靜脈后予以結扎、切斷，然后還納睪丸入陰囊；縱行剪開精索外筋膜、提睪肌及精索內筋膜，在5～10倍顯微鏡下仔細辨認動脈、靜脈及淋巴管，發(fā)現(xiàn)動脈及淋巴管后予套線保護，用50絲線結扎、剪斷除輸精管靜脈之外的所有精索內、提睪肌及精索外筋膜內走行靜脈。如果發(fā)現(xiàn)有輸精管靜脈擴張直徑>3 mm者，可在保留1支靜脈的前提下結扎其余靜脈。術后抬高陰囊促進陰囊靜脈回流，以減輕水腫。

2結果

30例患者手術均獲得成功， 手術時間單側45～95 min，平均（64.0±2.5）min；雙側98～150 min，平均（121.0±5.6）min。術后建議臥床休息1周，術后10～14天可從事輕體力工作，出院前常規(guī)復查彩色多普勒超聲檢查雙側睪丸血供良好，精索靜脈無血液反流，均未發(fā)生陰囊血腫等并發(fā)癥。術后隨訪3～15個月，無復發(fā)、睪丸萎縮病例，術前5例有臨床癥狀者癥狀均消失，25例不育患者已育10例（40.0%）。

3討論

精索靜脈包括精索內靜脈和精索外靜脈，精索內靜脈起自睪丸和附睪，形成蔓狀靜脈叢，而精索外靜脈包括輸精管靜脈及提睪肌靜脈，在腹股溝管處精索靜脈與輸精管及精索動脈伴行于精索內。精索靜脈曲張是因精索靜脈回流受阻或者瓣膜功能失去作用而引起精索內蔓狀靜脈叢呈不同程度地迂曲、擴張，其損害睪丸功能的機制主要是精索靜脈回流受阻和/或靜脈血液反流引起陰囊內血液淤滯，使陰囊內的溫度升高，睪丸血液中CO2蓄積，兒茶酚胺、皮質醇及前列腺素的含量增加，從而使睪丸、附睪病理生理組織結構發(fā)生改變，影響了睪丸的生精功能[1]。

精索靜脈曲張的手術方式大體分為傳統(tǒng)開放手術、腹腔鏡手術和顯微鏡手術。因傳統(tǒng)的開放手術在肉眼下操作不易辨認較小精索靜脈，容易出現(xiàn)漏扎現(xiàn)象，另外由于精索內動靜脈及淋巴管并行走向的解剖特點，肉眼下很難準確觀察到細小的淋巴管和精索動脈，從而導致其受到損傷或隨靜脈一并結扎，使術后復發(fā)率及睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。另有報道，術中減少精索動脈的損傷對保護睪丸的生精功能非常重要[2]。而腹腔鏡下精索靜脈高位結扎也不能很好地保護睪丸動脈及淋巴管，導致術后并發(fā)癥增多。

顯微鏡下精索靜脈曲張結扎手術可以準確地辨認淋巴管、動脈及其分支，并加以保護，從而使術后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液、無精子癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低；術中可以在顯微鏡下觀察到精索內外靜脈、引帶靜脈等在內的所有睪丸回流靜脈，準確區(qū)分和切斷需要結扎的靜脈，術后復發(fā)率明顯降低。據(jù)報道顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術后的復發(fā)率低于2%，而其他手術方式則高達9%～16%[3]。AlKandari等[4]通過隨機對照研究顯微鏡、腹腔鏡及開放手術3種術式術后的精液參數(shù)改善以及術后配偶懷孕率，結果精液參數(shù)改善分別為76%、67%、65%，術后配偶懷孕率分別為40%、30%、28%，可見顯微鏡下精索靜脈結扎術在精液參數(shù)改善和懷孕率方面都優(yōu)于腹腔鏡和開放手術。而且顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術麻醉簡單、創(chuàng)傷更小、恢復快、費用低。本組在顯微鏡下精索靜脈結扎治療30例，隨訪3～15個月均無并發(fā)癥及復發(fā)，術前5例有臨床癥狀者癥狀均消失，25例不育患者已育10例（40%）。目前，顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術被認為是治療精索靜脈曲張的“金標準”[5]。

通過對本組病例手術操作，我們對顯微鏡下手術有以下體會： ①術中盡量避免過度提拉精索，防止血管痙攣而不易辨認；②當動、靜脈不易辨認時可以觀察血液流向，一般動脈血流向遠心端流動；③明顯曲張增粗的精索靜脈應盡量剝離干凈，因為大約有50%的病例發(fā)現(xiàn)睪丸動脈粘連在較大的靜脈之后；④淋巴管為透明管狀，多伴行于靜脈，而精索神經(jīng)較淋巴管渾濁，韌性較好，可見到結節(jié)狀的膨大，術中剪斷神經(jīng)可減少術后陰囊部位疼痛癥狀出現(xiàn)。術后1周內盡量臥床休息，1個月內減少活動量，不能劇烈活動；1個月后可以開始同房，3個月內可適量活動，避免劇烈活動。

參考文獻

[1] 陶衛(wèi)琦，孫毅海，梁宏，等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2（1）：2729.

[2] 譚晟，郭正輝，杜寧峰，等.腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術的臨床療效分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（12）：2829.

[3] Goldsterin M，Tanrikut C.Microsurgical management of male infertility[J].Nat Clin Pract Urol，2006，3（7）：381391.

[4] AlKandari MA，Shabaan H，Ibrahim HM，et al.Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques： open inguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy：a randomized clinical trial[J].Urology， 2007，69（3）：417420.

[5] 潘連軍，夏欣一，黃宇烽，等.顯微外科精索靜脈曲張切除術治療男性不育[J].中華男科學雜志，2008，14（7）：640644.

（收稿日期：2014-08-22修回日期：2014-10-08）

（編輯：潘明志）