膽道再次手術(shù)臨床處理分析

吐爾遜江•吐魯克巴依 亞生江•斯迪克

摘要：目的：分析膽道再次手術(shù)的原因及處理方式。方法：對2012年6月-2014年1月120例膽道再次手術(shù)的原因及處理方式進行回顧性分析。結(jié)果：120例患者再次手術(shù)的原因為肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管損傷及術(shù)后并發(fā)癥、殘株膽囊、膽道腫瘤、膽道狹窄等，主要采取膽管結(jié)石切開取石+T管引流術(shù)、膽管結(jié)石切開取石+膽腸吻合術(shù)、膽管修補術(shù)、膽腸吻合術(shù)、囊腫切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)等處理方式。結(jié)論：術(shù)前準確的診斷、充分的準備，以及正確手術(shù)處理方式的選擇等，可降低膽道再手術(shù)率，需引起臨床重視。

關(guān)鍵詞：膽道;再次手術(shù);原因;處理方式

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0074-01

膽管結(jié)石具備發(fā)生率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥的發(fā)生率高等特點，故膽道再次手術(shù)的機率也很高。但是再次手術(shù)對患者的傷害較大，所以選擇正確的處理方式就顯得尤為重要。本文回顧性分析2012年6月-2014年1月120例膽道再次手術(shù)的原因及處理方式，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:

資料選自2012年6月-2014年1月在本院行膽道再次手術(shù)的患者120例，其中男42例，女78例；年齡為22-75歲，平均年齡（45±4.67）歲。既往有1次手術(shù)史54例，2次手術(shù)史36例，3次手術(shù)史22例，高于4次手術(shù)史8例。

1.2 膽道首次手術(shù)的原因及處理方式:

患者首次手術(shù)多因肝內(nèi)膽管結(jié)石，其手術(shù)方式為肝內(nèi)膽管結(jié)石切開取石+T管引流。具體為：膽囊結(jié)石34例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽總管結(jié)石20例和肝內(nèi)膽管結(jié)石44例，均行膽總管切開取石+ T管引流；膽道腫瘤12例，行膽管癌根治術(shù)；膽總管囊腫8例，行囊腫切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)和T管引流術(shù)。

1.3 方法:

對120例膽道再次手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，并總結(jié)膽道再次手術(shù)的原因、處理方式及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

2.1 膽道再次手術(shù)的原因及處理方式:

再次手術(shù)的原因以肝內(nèi)外膽管結(jié)石為主，占53.33%，膽道再次手術(shù)的處理方式以膽管結(jié)石切開取石+ T管引流為主，占31.67%，見表1。

表1 120例患者膽道再次手術(shù)的原因及處理方式﹝n(%)﹞

原因 例數(shù) 處理方式 例數(shù)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石 64（53.33）膽管結(jié)石切開取石+ T管引流 38（31.67）

肝葉切除 26（21.67）

膽總管結(jié)石 12（10.00） 膽管結(jié)石切開取石+ T管引流 8（6.67）

膽管結(jié)石切開取石+膽腸吻合 4（3.33）

醫(yī)源性膽管

損傷和術(shù)

后并發(fā)癥 10（8.33） 膽管修補術(shù) 4（3.33）

膽腸吻合術(shù) 2（1.67）

肝腸吻合術(shù) 4（3.33）

殘株膽囊 4（3.33） 膽囊切除術(shù) 4（3.33）

膽腸吻合口狹窄 16（13.33） 膽腸吻合術(shù) 16（13.33）

膽道狹窄 12（10.00） 膽腸吻合術(shù) 3（2.50）

肝腸吻合術(shù) 9（7.50）

膽總管囊腫 3（2.50） 囊腫切除術(shù)+膽腸吻合術(shù) 1（0.83）

肝葉切除術(shù) 2（1.67）

膽道腫瘤 1（0.83） T管引流術(shù) 1（0.83）

2.2 膽道再次手術(shù)的并發(fā)癥:

120例膽道再次手術(shù)患者的并發(fā)癥主要有切口感染、胸腔積液、膽瘺、膽道出血、肺部感染、肝膿腫等，并發(fā)癥的發(fā)生率為21.67%（26/120）。

3 討論

3.1 處理前的準備:

⑴術(shù)前評估：了解患者的既往病史、手術(shù)情況和術(shù)后復查等信息，判斷再次手術(shù)的原因和手術(shù)目標，并掌握手術(shù)的指征；⑵術(shù)前檢查：對患者行超聲檢查、CT檢查，以及PTC、MRCP 、ERCP檢查等；⑶術(shù)前治療：依據(jù)術(shù)前檢查掌握患者身體狀態(tài)，如凝血機制和肝腎功能等，部分患者需術(shù)前使用抗生素；⑷了解醫(yī)源性膽道損傷患者腹腔感染的程度和膽漏處理狀況；⑸對患者進行言語安慰，降低恐懼心理[1]。

3.2 處理方式的選擇

3.2.1 肝膽管切開取石:

沿狹窄的膽管高位切開患者的左右肝管，暴露其二級膽管和尾狀葉膽管，在可視環(huán)境下膽管取石。也可通過患者的膽囊床、肝圓韌帶、和肝葉切除等途徑實行肝內(nèi)取石。同時關(guān)注肝內(nèi)膽管變異影響取石，并通過術(shù)中造影，降低膽道損傷發(fā)生機率。在術(shù)中可使用B超、術(shù)中造影和膽道鏡等，檢查患者的肝內(nèi)膽管分支，實現(xiàn)減少膽石殘留的效果。在膽總管一期的縫合中，還要確保已取凈患者肝內(nèi)膽管的結(jié)石。

3.2.2 肝葉和肝段切除:受膽管解剖變異影響，殘余結(jié)石一般在患者的肝右后葉、左外葉的下段和尾狀葉，患者會伴有膽管狹窄、反復發(fā)作的膽管炎等，使阻塞膽管處的肝段萎縮，醫(yī)生無法將結(jié)石取凈。因此為了徹底清創(chuàng)患者的病灶、根除其結(jié)石的復發(fā)點、降低肝膽管的結(jié)石伴有膽管癌的可能性，需采取肝葉和肝段切除術(shù)。系統(tǒng)性的肝葉肝段切除術(shù)，可對局限在肝臟一段和一葉的結(jié)石，按病肝系統(tǒng)的分葉分段機器中結(jié)石、狹窄膽管等一并切除。若要規(guī)則地切除肝葉和肝段時，就需重視膽管的異位情況，并在術(shù)中結(jié)合膽道造影，降低對肝內(nèi)膽管的損傷度[2]。

3.3 膽道再次手術(shù)的預(yù)防措施:

膽道再次手術(shù)會對患者造成極大的創(chuàng)傷，故需盡量避免膽道再次手術(shù)，具體措施有：⑴術(shù)前患者需全面檢查，達到不遺漏相關(guān)病變；⑵術(shù)中盡量行膽道造影或者膽道鏡檢查, 可有效地降低結(jié)石殘留的機率；⑶采用優(yōu)異的吻合技術(shù)和手術(shù)材料，選擇最佳的手術(shù)方式，術(shù)后使用抗感染藥物，達到預(yù)防吻合口狹窄的目的。醫(yī)生及護理人員在術(shù)中需謹慎操作，最大限度地降低對膽道的損傷，預(yù)防意外出血；⑷拔T管前，一定要行常規(guī)的膽道造影，可及時地發(fā)現(xiàn)結(jié)石的殘留，并采取措施減輕患者的痛苦；⑸術(shù)后患者需進行常規(guī)消炎治療或服用消炎利膽的藥物， 預(yù)防結(jié)石復發(fā)。帶T管患者需妥善地保護T管，預(yù)防其斷裂或者脫落；⑹盡量實施膽囊切除，盡量避免行膽囊造瘺，降低對患者膽道的傷害度[3]。

綜上所述，由于膽管的解剖變異多，病變部位復雜，尤其是多次手術(shù)之后，患者的膽管解剖位置會出現(xiàn)較大的變化和粘連重等情況，給膽道再手術(shù)造成困難，也會給患者造成二次傷害。因此，術(shù)前的準備和正確診斷，合適處理方式的選擇是再次手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是降低再手術(shù)發(fā)生率的最佳方式。

參考文獻

[1] 鄧柏濤.膽道再次手術(shù)73例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(22):13.

[2] 王基昌.膽道再次手術(shù)135例臨床分析[J].臨床合理用藥,2013,6(1):40.

[3] 周勇,劉金鋼.醫(yī)源性膽管損傷64例分析[J].中國實用外科學雜志,2011, 31(7): 596.