聽神經(jīng)瘤用顯微外科治療的35例討論

李明

摘要：目的：研究分析聽神經(jīng)瘤應(yīng)用顯微外科治療的臨床效果和方式，為臨床手術(shù)入路的選擇提供參考，避免患者術(shù)后的并發(fā)癥產(chǎn)生以及死亡。 方法：對(duì)1995年至2007年我院接收的35例顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行研究分析。 結(jié)果：此次研究中聽神經(jīng)瘤的切除率為91.6%，面神經(jīng)保留率為86.7%，并沒有出現(xiàn)患者死亡，且有5例患者還保留了聽力。 結(jié)論：聽神經(jīng)瘤患者使用顯微外科操作技術(shù)來進(jìn)行手術(shù)治療，能夠獲得好的效果，但是必須要求操作者數(shù)量，技術(shù)水平較高才能夠降低患者的并發(fā)癥幾率和死亡率。

關(guān)鍵詞：顯微手術(shù)；聽神經(jīng)瘤

【中圖分類號(hào)】R739.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0042-01ぬ神經(jīng)瘤起源于第八對(duì)顱神經(jīng)前庭支Schwann細(xì)胞，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，屬于良性的腫瘤，一般都是在耳道內(nèi)出現(xiàn)，其生長比較慢，一般是顱內(nèi)腫瘤的8%比例，當(dāng)前的治療方式以手術(shù)為主。上世紀(jì)的70年代之前，對(duì)該疾病的治療以保證患者的存活為主。而目前的技術(shù)發(fā)展比較快，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)失誤率降到了1%以下，所以治療的目標(biāo)也從單純的保留生命轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ艋颊叩拿娌可窠?jīng)和聽覺能力，對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行提升。此次對(duì)1995年至2007年我院接收的35例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行研究分析，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行探討，現(xiàn)有如下報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

35例患者中共有男性患者21例，女性患者14例，最小的是28歲，最大的是67歲，患者的病程從半年到一年不等。

癥狀體征：顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛伴惡心，嘔吐者25例，雙側(cè)眼底視神經(jīng)乳頭水腫18例，視力下降5例。小腦癥狀體征：走路不穩(wěn)或持物不準(zhǔn)7例，共濟(jì)失調(diào)10例。腦干癥狀：出現(xiàn)同側(cè)偏癱3例，錐體束征陽性者8例。顱神經(jīng)損害癥狀：聽力下降20例，聽力消失13例，耳鳴5例；面神經(jīng)麻痹9例，三叉神經(jīng)損害1例，后組顱神經(jīng)損害3例。

輔助檢查：所有病例均行頭顱CT檢查，呈低密度15例，高密度4例，等密度5例，混雜密度11例，內(nèi)聽道擴(kuò)大21例，巖骨尖破壞者5例；增強(qiáng)31例，均勻強(qiáng)化9例，不均勻強(qiáng)化18例。24例行頭顱MRI檢查，病灶呈長T1長T2或等T1等T2信號(hào)的17例，呈短T1短T2信號(hào)的7例，增強(qiáng)后均有不同程度的強(qiáng)化。腫瘤大?。盒⌒?≤2.0cm)2例，中型(2.1～3.9cm)22例，大型(4.0cm)11例。

手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備好面聽神經(jīng)的監(jiān)護(hù)，均采用全麻下病人側(cè)臥位，頭架固定，經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤。乳突后弧形或倒鉤形切口，骨窗約4cm×5cm，弧形剪開硬腦膜，打開枕大池放出腦脊液，自動(dòng)牽開器輕輕地將小腦向內(nèi)下后方牽開，不需切除小腦半球的外側(cè)部分，即可見到腫瘤。有囊變的腫瘤首先穿刺釋放囊液，使腫瘤體積減少，有利于顯露腫瘤。切除腫瘤前，首先用面神經(jīng)監(jiān)測儀在腫瘤的背面對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行探測，證實(shí)沒有面神經(jīng)后，于腫瘤背側(cè)開始逐步切除，注意尋找并保持腫瘤與蛛網(wǎng)膜的界面，然后逐漸剝離分離腫瘤切除。大的腫瘤可以通過將其進(jìn)行分塊切其包膜內(nèi)的腫瘤，讓腫瘤的體積變小，如果腫瘤的大部分切除瘤壁變薄的話，可以從蛛網(wǎng)膜下腔將其進(jìn)行游離，分片切除。手術(shù)的時(shí)候需要對(duì)囊壁粘貼神經(jīng)血管進(jìn)行保留，不要損傷，小的腫瘤需要對(duì)面部聽覺神經(jīng)進(jìn)行保留，大的腫瘤需要對(duì)三叉進(jìn)行保護(hù)，還有腦干和顱神經(jīng)。

2 結(jié)果

腫瘤全切者30例，5例次全切。面神經(jīng)解剖保留29例(82.8％)，術(shù)后短期面癱17例，4例患者術(shù)后仍有聽力，術(shù)后出現(xiàn)耳漏1例，顱內(nèi)感染1例，4例出現(xiàn)一過性后組顱神經(jīng)麻痹、飲水嗆咳等癥狀。無死亡病例。病理均為神經(jīng)鞘瘤。隨訪1～5年，復(fù)查無明顯復(fù)發(fā)病例，面癱恢復(fù)不良7例。1例因繼發(fā)腦積水，家屬經(jīng)濟(jì)困難未予再次手術(shù)死亡，余病例恢復(fù)理想。

3 討論

手術(shù)入路的選擇：臨床中對(duì)聽神經(jīng)瘤采取的手術(shù)方式比較多，一般有巖骨入路將小型的腫瘤切除，小腦幕上下聯(lián)合入路、迷路枕下入路、耳后經(jīng)迷路入路等進(jìn)行大型腫瘤切除。此次我們使用的是枕下乙狀竇后入路。這樣的入路解剖標(biāo)志非常的清洗，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生非常嚴(yán)重的牽拉，手術(shù)的視野也更加的廣闊，手術(shù)的時(shí)候止血也更加快速方便，內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，通過將其后壁切除，可以保護(hù)面部神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)，對(duì)腫瘤的切除以及聽力的保留都有很大的幫助。

手術(shù)的時(shí)候，要對(duì)患者的外側(cè)緣打開，將乙狀竇后緣露出，其初始段頭皮和顱骨有一個(gè)大靜脈接入，手術(shù)的時(shí)候應(yīng)該要對(duì)其注意，將其作為定位標(biāo)志。內(nèi)側(cè)達(dá)到中線，下部到達(dá)枕骨大孔后緣。對(duì)硬腦膜進(jìn)行弧形剪開，打開枕大池，將腦脊液放出，避免小腦塌陷，讓小腦和巖骨后緣的空間更大，不用將小腦半球外側(cè)切除也能夠看見腫瘤。囊變腫瘤贏要先穿刺，將其中的囊液釋放，減輕囊腫的體積，這樣可以更好的曝露腫瘤。手術(shù)的時(shí)候，對(duì)內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦前下以及后下動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系都要弄清楚，避免誤傷，導(dǎo)致患者失去聽覺能力以及腦干缺血死亡。

蛛網(wǎng)膜界面的識(shí)別及神經(jīng)、血管的保護(hù)：腫瘤于橋小腦角的位置，在蛛網(wǎng)膜外，兩層蛛網(wǎng)膜將其表明包裹，上面有很多的血管和神經(jīng)，其中有聽覺、面部、內(nèi)聽動(dòng)脈等等，所以對(duì)蛛網(wǎng)膜平面進(jìn)行識(shí)別是很重要的事情，蛛網(wǎng)膜界面清晰就能夠?qū)ρ芎蜕窠?jīng)起到比較好的保護(hù)作用，患者在術(shù)后失去聽覺能力的幾率也比較低，相反則會(huì)增加，因此對(duì)神經(jīng)的電生理監(jiān)測是非常重要的，能夠提升神經(jīng)保留率，此次研究中有21例患者的蛛網(wǎng)膜界面清晰，其術(shù)后面神經(jīng)的受損率均較低。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理：腦脊液耳鼻漏是因?yàn)槿橥粴夥块_放后沒有封閉好的原因?qū)е碌摹Ｊ中g(shù)的時(shí)候，應(yīng)該要注意將硬膜和乳突氣房進(jìn)行嚴(yán)密的縫合和封堵。手術(shù)的時(shí)候，患者的出血情況受到腫瘤供血、操作技巧、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等有很大的聯(lián)系。術(shù)后的血腫是以為術(shù)中止血不到位導(dǎo)致的，還有患者的年齡也是一個(gè)非常重要的因素。顱內(nèi)感染多是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較長，沒有執(zhí)行無菌操作所致。術(shù)中要對(duì)局部顯微解剖結(jié)構(gòu)拿捏準(zhǔn)確，技術(shù)成熟，才能夠避免其小腦腦干損傷、顱內(nèi)血腫等問題?；颊呷羰峭萄收系K存在，應(yīng)該要用鼻飼的方式，可以采取器官切開，避免導(dǎo)致誤吸而出現(xiàn)肺部感染。