抗結(jié)核藥物所致重度肝損害一例

占翠芹

關(guān)鍵詞：重度肝損害;抗結(jié)核藥物

【中圖分類號(hào)】R978.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0041-011 病例 患者胡XX，男，63歲，未婚，無(wú)業(yè)，患有"精神分裂癥"病史33年，長(zhǎng)期在我院住院治療，服用"利培酮片"治療精神癥狀，2011年10月檢查"白細(xì)胞減少"，需長(zhǎng)期服用"利可君"、"地榆升白片"等升白細(xì)胞藥物治療，既往有"肺結(jié)核病史"四十余多年，曾服用過抗結(jié)核藥物，好轉(zhuǎn)。2013年7月復(fù)查胸部正位片示：右上肺結(jié)核，病灶范圍較前（5月15日）擴(kuò)大。乙肝兩對(duì)半全陰，肝功能示正常，肝臟彩超未見異常，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性。家屬陪伴患者到武漢市結(jié)核病醫(yī)院求診，因其結(jié)核病目前無(wú)傳染性，要求帶藥回我院治療。于7月28日開始服用抗結(jié)核藥物，鏈霉素注射液 0.75克肌注，1/日，連續(xù)使用2月后停用；利福平 450毫克 口服 1/早，乙胺丁醇 0.75克口服 1/早，連續(xù)使用6個(gè)月。遵武漢市結(jié)核病醫(yī)院要求，服藥期間每月復(fù)查肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)各一次，半年后復(fù)查胸部正位片一次，家屬每月帶結(jié)果到結(jié)核病醫(yī)院復(fù)診。連續(xù)每月復(fù)查肝功能、腎功能、尿常規(guī)均未見異常，血常規(guī)結(jié)果示：WBC 2.6~4.2×109/L低于正常值，胸部正位片示：右上肺結(jié)核，病灶范圍較前減小。2014年1月底家屬到結(jié)核病院復(fù)診，建議繼續(xù)服用利福平 450毫克 口服 1/早，乙胺丁醇 0.75克口服 1/早，連續(xù)使用2個(gè)月。2014年2月21日復(fù)查肝功能示：ALT 711U/LAST 535U/LALP 214U/LGGT 239U/LTBIL 35.6umol/LDBIL 14.1umol /L TP51.1g/L ALP 33.4g/L，TBIL〉34.2umol/L，ALT、AST均為正常上限值的10倍以上，肝部CT未見異常，胸部正位片示：右上肺結(jié)核（考慮纖維、硬結(jié)灶），肝炎（甲、乙、丙型）病毒標(biāo)志物全陰，患者出現(xiàn)惡心、乏力、厭食、黃疸等肝炎癥狀，立即停用抗結(jié)核藥物治療，予"水飛蘄賓膠囊"保護(hù)肝功能治療，予半流質(zhì)飲食為主，食物富含優(yōu)質(zhì)蛋白及微量元素。三周后復(fù)查肝功能值為：ALT 46U/LAST 32U/L ALP 147U/LGGT 140U/LTBIL 40umol/LDBIL 13.3umol /L TP 51.5g/L4周后肝功能值降至正常。此后未再服用抗結(jié)核藥物, 隨訪3個(gè)月，肝功能值均正常。

2 討論 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，為全身性疾病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，目前在全球范圍內(nèi)，由于耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生和擴(kuò)展，結(jié)核菌與人免疫缺陷病毒的雙重感染以及許多國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)范的不完善，使得結(jié)核病疫情呈明顯上升趨勢(shì)。在全球所有傳染性疾病中，結(jié)核病已成為成年人的首要死因。我國(guó)是結(jié)核病發(fā)病較高的國(guó)家之一，在全球 22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中名列第二，僅次于印度。

短程化療是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心技術(shù)[1]。眾所周知，做為結(jié)核病控制主要策略的短程督導(dǎo)化療中三個(gè)關(guān)鍵藥物--異煙肼、利福平和吡嗪酰胺均有潛在的肝臟毒性，可導(dǎo)致藥物性肝損害的發(fā)生，嚴(yán)重者可致肝壞死甚至危及生命，抗結(jié)核藥物致肝損害的危險(xiǎn)因素與年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良、嗜酒與否及是否伴有慢性肝病、是否有肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染以及肺結(jié)核病嚴(yán)重程度有關(guān)。國(guó)外許多文獻(xiàn)報(bào)道病毒性肝炎/攜帶者或既往有肝病者、老年、女性等[2，3，4]均是抗結(jié)核藥物性肝損害的危險(xiǎn)因素。抗結(jié)核藥物所致肝損害的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，以下幾點(diǎn)可能有助于診斷: (1)有應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療史；(2)治療前肝功能檢查正常；(3)有肝損害的癥狀及體征；(4)治療后出現(xiàn)肝功能損害的實(shí)驗(yàn)室檢查；(5)無(wú)其他致肝損害的原因；(6)停用抗結(jié)核藥物后， 病情明顯好轉(zhuǎn)， 一般停藥2周后ALT下降50%，4周后恢復(fù)正常；(7)再次應(yīng)用相同藥物時(shí), 再度出現(xiàn)肝損害。

對(duì)結(jié)核病患者實(shí)施抗結(jié)核治療前應(yīng)先常規(guī)檢查肝功能，在實(shí)施抗結(jié)核治療時(shí)應(yīng)注意考慮到結(jié)核病患者自身存在的肝損害危險(xiǎn)因素，慎重選擇對(duì)肝功能影響較小的抗結(jié)核藥物，并密切觀察用藥反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理肝損害，既能確保全程足量地完成抗結(jié)核治療，避免因不必要的中途停藥而影響療效和引起耐藥性結(jié)核菌發(fā)生，又能降低肝損害發(fā)生率及病死率。加強(qiáng)肝功能的監(jiān)測(cè)， 防范肝損害發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提高醫(yī)生對(duì)肝損害發(fā)生的診斷意識(shí)，抗結(jié)核藥物引起的肝損害是可控的。

參考文獻(xiàn)

[1] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局. 中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南( 2008版) [M ] . 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008B20.

[2] Fernandez VA,Sopefia B,Fernandez VJ, et al.The influence of risk factors on the severityofantituberculosisdrug-inducedhepatotoxicity[J].Tuberc.Lung.Dis, 2004, 8(12): 1499-1505.

[3] Shakya R, Rao BS, Shrestha B. Incidence of hepatotoxicity due to antitubercular 14medicinesandassessmentofriskfactors[J].Ann.Pharmacother,2004, 8(6): 1074-1079.

[4] WongWM,WuPC,YuenMF,etal.Antituberculosisdrug-related liverdysfunction in chronic hepatitis Binfection[J]. Hepatology, 2000, 31(1): 201-206.