護士審核醫(yī)囑常遇到的問題及對策

麥小鳳 梁銀愛

【摘要】我科自從啟用醫(yī)院信息系統(tǒng)以來，經(jīng)過不斷的磨合，系統(tǒng)的運行程序不斷完善?，F(xiàn)將我們在使用系統(tǒng)的過程中常見的問題及解決的對策作一小結(jié)，以供臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】護士審核醫(yī)囑信息系統(tǒng)對策

【中圖分類號】Ｒ１９７ 【文獻標(biāo)識碼】Ｂ 【文章編號】１００４－４９４９（２０１４）０６－０２４７－０１

醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨｏｓｐｉｔａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ，ＨＩＳ）是指利用計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為醫(yī)

院各部門提供病人醫(yī)療信息、病人費用信息、行政管理信息和決策分析統(tǒng)計信息的收

集、處理、加工的計算機應(yīng)用軟件系統(tǒng)［１］。我科自從開始啟用醫(yī)院信息系統(tǒng)以來，系統(tǒng)

運行得到了不斷的完善，目前我院電腦錄入醫(yī)囑是由醫(yī)生錄入并較對無誤后，保存操作

結(jié)果，然后提交給護士站，再由電腦護士審核、分解、保存、發(fā)送、打單，最后由另兩名護

士（一般為高級責(zé)任護士）核對執(zhí)行單與原始醫(yī)囑，確定無誤再執(zhí)行?，F(xiàn)將我科運作中

遇到的一些常見問題及所采取的解決方法介紹如下：

１．醫(yī)囑存在的問題：

１．１錄入劑量、單位有誤。如：阿拓莫蘭１．８ｇ／支，醫(yī)生錄入時卻錄成１．２ｇ／支，造成

劑量有誤。

１．２錄入醫(yī)囑漏項。如：“拔鎖穿”或“小換藥”等沒錄入電腦，造成漏收費。

１．３醫(yī)囑的劑量單位，輸入不正確，造成劑量和規(guī)格無法換算，導(dǎo)致無法正常計價。

如：一瓶藥的包裝規(guī)格為２０片／瓶，但在醫(yī)生的醫(yī)囑中所開的劑量不為２０片的整位數(shù)，

在這種情況下，系統(tǒng)將無法正常計算，因此醫(yī)生在下達醫(yī)囑時應(yīng)注意到這一點。對某些

不可分割的藥品，要特殊處理。又如：肝復(fù)樂３６粒／瓶，若醫(yī)囑下達肝復(fù)樂６粒／次，３

次／日ＰＯ，計算機會默認(rèn)為“３瓶／日”計價，藥房也會按此分發(fā)，造成不必要的浪費。

１．４醫(yī)囑類型選擇錯誤。有些醫(yī)囑的類型區(qū)分不夠明確，造成錄入時類型選擇錯

誤，這種現(xiàn)象需要操作人員十分熟悉診療項目字典。如：白蛋白應(yīng)該開立為囑托醫(yī)囑，

卻錯錄為長期醫(yī)囑。有時候由于醫(yī)生的疏忽也容易造成類型選擇的錯誤，比如，將臨時

醫(yī)囑的抽血、換藥、出院錄入長期醫(yī)囑欄，造成收費混亂。

１．５長期醫(yī)囑多執(zhí)行。因為長期醫(yī)囑的藥品為提前一天執(zhí)行取藥，如第二天出院或

手術(shù)的病人，若未能提前一天通知，則多執(zhí)行，需要退藥解決，易引起糾紛。

１．６醫(yī)囑信息類別選擇錯誤。在錄入各類醫(yī)囑信息時，均可因為疏忽而使醫(yī)囑執(zhí)行

方法與相應(yīng)的類別不符，造成要操作醫(yī)囑未執(zhí)行的情況。如將注射類醫(yī)囑類別選擇成

口服，或?qū)㈧o滴的醫(yī)囑選擇成注射，都可以使藥房無法確認(rèn)，又如將計量選擇成其他或

護理等，造成醫(yī)囑出不了本或沒按正確的類別分類出本。

１．７醫(yī)囑下達后，沒有同時正確開立原始醫(yī)囑和錄入電腦，導(dǎo)致護士站獲得的醫(yī)囑

信息與打出來的執(zhí)行單上的信息不一致，從而易造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。比如醫(yī)囑錄入錯

誤或者原始醫(yī)囑錯誤而錄入正確，執(zhí)行單上的信息跟原始醫(yī)囑不符容易造成醫(yī)囑執(zhí)行

錯誤，例如原始醫(yī)囑為肌注，電腦錄成靜脈推注，如果沒被發(fā)現(xiàn)，差錯就可能發(fā)生；又如

醫(yī)生停止醫(yī)囑時，只停了電腦上醫(yī)囑而病歷上的原始醫(yī)囑沒停，或者只停了病歷上的原

始醫(yī)囑而電腦上醫(yī)囑沒停，執(zhí)行單上的信息因此也與原始醫(yī)囑不相符，易造成原始醫(yī)囑

執(zhí)行無效，雖然可能病人只是多輸入一瓶藥或多噴一次喉，但這卻是導(dǎo)致差錯發(fā)生的重

要原因。

１．８醫(yī)囑錄入執(zhí)行科室錯誤。如：請其他科教授會診，執(zhí)行科室應(yīng)該是你要請的教

授所在科室，而不是本科室，這是經(jīng)常發(fā)生的錯誤。

２．對策

２．１建立醫(yī)囑存在問題的記錄本，將醫(yī)生錄錯的問題記錄于記錄本上，以提醒主管

醫(yī)生改正，避免下次再犯同樣的錯誤。

２．２建立醫(yī)囑核對制度并強化實施，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正并不斷地提醒醫(yī)生注意，盡

量將錯誤可能導(dǎo)致的傷害減到最小。

２．３加強培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員計算機的操作水平及護理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問

題的能力。醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到提高電腦操作水平的重要性，及醫(yī)囑錄入工作舉足輕重的

作用，并能督促自己不斷提高醫(yī)囑錄入質(zhì)量及效率［２］。電腦班護士要意識到安全知識

及信息管理的重要性，經(jīng)常性使用網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，熟悉操作程序，不斷強化信息質(zhì)量意

識，從而把好審核醫(yī)囑這關(guān)。

２．４加強護士的責(zé)任心教育，要求電腦班護士認(rèn)真核對每條醫(yī)囑，審核醫(yī)囑時應(yīng)從

頭到尾逐條、逐項查對，腳踏實地不投機取巧，發(fā)現(xiàn)疑問或錯誤應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，詢問

清楚并修正，以確保醫(yī)療安全及醫(yī)療文件的正確［３］．［４］。

２．５每天總對醫(yī)囑一次，護士長每周至少總對醫(yī)囑一次。總對時一人看病歷逐條讀

出原始醫(yī)囑，另一人看執(zhí)行單核對是否與原始醫(yī)囑符合，避免差錯事故的發(fā)生。

２．６執(zhí)行手術(shù)醫(yī)囑的同時提醒醫(yī)生停止該病人與手術(shù)無關(guān)的長期醫(yī)囑，出院者要求

主管醫(yī)生提前一天開立出院醫(yī)囑，并通知護士停止第二天的長期醫(yī)囑或退費，以免造成

多收費；對于某些不可分割的藥品，醫(yī)生下達醫(yī)囑時應(yīng)該提高警惕，比如肝復(fù)樂，藥房只

能按“瓶”為單位發(fā)藥時，我們可以把醫(yī)囑類型由長期醫(yī)囑改為囑托長期醫(yī)囑（不收費，

只是說明藥物的服用方法），再在臨時醫(yī)囑上另外開一到兩瓶，遵醫(yī)囑服用。這樣可以

比較有效地防止多收費及藥物的浪費。

３小結(jié)

嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度是系統(tǒng)正常運行的重要保證，這點我們體會很深。有時往往

只是一點點馬虎，一個錯誤的操作，就會導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的混亂，既給患者帶來不必要的麻

煩，也可能造成差錯事故的發(fā)生，同時也給醫(yī)院形成不好的影響。因此，我們要提倡和

培養(yǎng)一絲不茍的工作作風(fēng)，提高自身素質(zhì)，做好醫(yī)護溝通，不斷地提醒醫(yī)生，做到有效地

督導(dǎo)，以確保系統(tǒng)的正常運行，以及醫(yī)囑錄入的正確完整性，從而保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護質(zhì)量。

參考文獻

［１］王喜英，楊美玉等．護士應(yīng)用電腦錄入醫(yī)囑中遇到的問題及對策．現(xiàn)代護理，２００６．

１２（１０）：７５

［２］黃漫．計算機網(wǎng)絡(luò)在病區(qū)應(yīng)用中存在的問題及對策．當(dāng)代護士，２００７．２（４）：８７

［３］夏麗梅，張少華等．病區(qū)護士工作站護士發(fā)生差錯的原因及防范措施．吉林醫(yī)學(xué)，

２００８．２６（３）：２５１－２５２

［４］王麗端．醫(yī)護工作站聯(lián)網(wǎng)后辦公護士應(yīng)注意的問題．北京軍區(qū)醫(yī)藥，２００９．１２

（３）：１００