兩處小切口結(jié)合MIPO技術(shù)治療老年肱骨外科頸骨折療效觀察

郭明鋒 王粟 韓秀英 王東軍 田國峰

【摘要】 目的 探討經(jīng)兩處小切口入路在老年肱骨外科頸骨折治療中的臨床療效。 方法 應用LCP鈦板經(jīng)肩前、肩外側(cè)小切口入路治療老年肱骨外科頸骨折25例。 結(jié)果本組患者術(shù)后進行3～12月的隨訪，平均5.5月。均骨性愈合，骨折愈合時間4-6個月。肩關(guān)節(jié)功能按照評分，優(yōu)10例， 良10例，中3例，差2例，優(yōu)良率為80％。結(jié)論兩處小切口結(jié)合MIPO技術(shù)治療老年肱骨外科頸骨折療效比較滿意。

【關(guān)鍵詞】肱骨外科頸；老年；小切口;微創(chuàng);

【中圖分類號】R683.41 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0168-02

目前老年肱骨外科頸骨折是老年骨折中常見部位，肱骨外科頸由于其解剖結(jié)構(gòu)上特點，易發(fā)生骨折，目前“Neer分類中三部分和四部分骨折應該內(nèi)固定手術(shù)“，這一觀點被臨床醫(yī)生廣泛接受（1）。目前對于該骨折的手術(shù)治療方式較多，我院2011年5月- 2012年12月采用肩外側(cè)及肩部前方兩處小切口結(jié)合MIPO技術(shù)應用LCP鋼板治療老年肱骨外科頸骨折，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料：本組病例共25例，男11例，女14例，年齡55—76歲；左側(cè)12例，右側(cè)13例，均為新鮮骨折。根據(jù)Neer分類標準：二部分骨折6例，三部分骨折14例，四部分骨折5例。本組中15例有骨質(zhì)疏松。一般在傷后3-7天內(nèi)手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法：患者臂叢麻醉，取側(cè)臥位，于皮膚上標記橈神經(jīng)腋神經(jīng)走形體表投影后，常規(guī)消毒鋪巾，采用肩關(guān)節(jié)前、外側(cè)雙切口，一個切口位于肩峰下1.5cm處采用橫切口約5cm。切開三角肌筋膜后，沿肌纖維方向縱行劈開三角?。ㄗ⒁馇锌陂L度不超過5cm，防止損傷腋神經(jīng)）。另取肱骨外科頸前方三角肌胸大肌間隙手術(shù)入路一部分約3-5cm，切開三角肌及胸大肌間隙筋膜，隨后于兩處切口下聯(lián)合顯露肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨外科頸斷端，清理血腫直接復位臨時固定。C型臂X線透視下確定復位基本滿意，緊貼骨膜沿肱骨外側(cè)面插入合適長度LCP鋼板，鋼板頂端不能超過肱骨大結(jié)節(jié)，用克氏針于鈦板固定孔臨時固定鋼板，C型臂透視再次確認骨折復位情況及鋼板位置。鋼板遠端另行經(jīng)皮常規(guī)鉆孔，根據(jù)骨折情況選取盡量多的近段鎖定孔，經(jīng)皮瞄準后用鎖定螺釘將鈦板遠端固定，術(shù)后屈肘9O°懸吊4周，術(shù)后拔除引流后即進行功能鍛煉。

3結(jié)果：本組患者手術(shù)時間55-1O0分鐘，術(shù)中出血60-260mL，術(shù)后進行3～12月的隨訪，平均5.5月。本組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)三角肌萎縮癥狀， 6周基本改善，本組均無肱骨頭壞死發(fā)生，骨折獲得骨性愈合，骨折愈合時間4-6個月。肩關(guān)節(jié)功能按照Neer評分，其中優(yōu)10例， 良10例，中3例，差2例，優(yōu)良率為80％。

4 討論

現(xiàn)在普遍認為肱骨外科頸骨折伴有移位的2部分骨折以及大多數(shù)3、4部分骨折是切開復位內(nèi)固定的指征。但是術(shù)式逐年改進。傳統(tǒng)上，胸大肌三角肌入路是肱骨外科頸及肱骨近段骨折常用的骨折切開復位內(nèi)固定的手術(shù)入路。然而，這種入路對肱骨近端軟組織剝離較多甚至有可能損傷旋肱前動脈的升支，而造成肱骨頭的缺血性壞死和早期塌陷（1）。隨著MIPO技術(shù)的發(fā)展，臨床工作者們不斷改進和嘗試新的入路滿足手術(shù)的需要。我院使用的肩關(guān)節(jié)前外側(cè)雙切口入路通過兩處切口顯露骨折近段和肱骨頭，既能夠保證不破壞大量血運情況下完全顯露鋼板的近端安放位置，又可以在直視下觀察肱骨頭的復位情況，骨折復位相對單一切口更加容易，并且不需要額外的剝離。因為屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中需要注意的就是防止神經(jīng)的損傷。在解剖結(jié)構(gòu)上：腋神經(jīng)前方的運動支在肩峰遠端6cm處，在三角肌內(nèi)從后側(cè)繞向前側(cè)（2）。因此手術(shù)時要注意三角肌向遠端劈開不要超過5cm。

應用體會：(1)與傳統(tǒng)手術(shù)人路相比，兩處小切口入路縱行分離而不是切斷三角肌纖維，不需要完全顯露肱二頭肌長頭肌腱、骨膜及肩袖，出血少，軟組織干擾輕，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復好；(2)本入路手術(shù)切口小，復位標志（肱骨二頭肌、長頭肌腱溝、大小結(jié)節(jié)等）不能完全暴露，需要對局部解剖熟悉，兩外需要多次使用C型臂，在透視下確定骨折復位及螺釘長度 (3) LCP鎖定系統(tǒng)不強求解剖復位，不需太多軟組織剝離，手術(shù)時間短，降低老年患者手術(shù)風險。（4）術(shù)中采用側(cè)臥位，C型臂透視肱骨頭時正位及穿胸位轉(zhuǎn)換只需要中立或外旋肩關(guān)節(jié)即可，省時省力。

因此，筆者認為結(jié)合MIPO技術(shù)，采用前外側(cè)雙切口入路，應用LCP鋼板治療肱骨外科頸骨折創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢固，功能恢復好，是目前治療老年肱骨外科頸骨折的一種較好的選擇。

參考文獻

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［2］Cetik 0，Uslu M，Acar Hl，et al IS there a safe area for the axillary nerve in the deltoid muscle A cadaveric study【J】．J Bone Joint Surg Am ， 2006， 88- 2395—2399．

［3］ 韓本松，范存義，曾炳芳．復雜性肱骨近端骨折外科治療［J］．中國矯形外科雜志，2005，13(10)：l545—1547．