老年急性闌尾炎的臨床治療分析

邱光明

【摘要】目的：分析老年人急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)及診治。方法：歸納總結(jié)我院外科2002年8月~2011年10月間收治的32例老年人急性闌尾炎的情況。結(jié)果：本組32例中，急性單純性闌尾炎10例，化膿性闌尾炎18例，壞疽性闌尾炎2例，穿孔性闌尾炎2例。全部實(shí)行闌尾切除術(shù)。結(jié)論：老年人急性闌尾炎具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，必須做好診斷和鑒別診斷，以盡早手術(shù)治療為主。

【關(guān)鍵詞】〖斃岳晃慚祝煥夏耆?；治疗分?/p>

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0152-02

據(jù)資料分析：急性闌尾炎的年發(fā)病率約為l‰。其中75％以上為青少年，60歲以上的老年人只占2％。然而近年來(lái)，患急性闌尾炎的老年人逐漸增多，約占病例總數(shù)的5％~8％，在老年人急腹癥中占10％左右。而老年人患急性闌尾炎后，其癥狀不像青少年那樣明顯，患者和家屬往往會(huì)誤以為是小毛病而延誤治療良機(jī)。不少老人患有慢性疾病，手術(shù)的危險(xiǎn)性較大，所以，老年人急性闌尾炎應(yīng)被視為一種嚴(yán)重的疾病，必須及早診斷、及時(shí)治療。

1 資料與方法

1．1一般資料本組32例中，男23例，女9例；年齡60～85歲，平均64.5歲。急性單純性闌尾炎10例，化膿性闌尾炎18例，壞疽性闌尾炎2例，穿孔性闌尾炎2例。入院前病程4d~10d不等。

1．2臨床表現(xiàn)腹痛以隱痛、鈍痛居多。有轉(zhuǎn)移性右下腹痛10例，惡心、嘔吐22例。體溫在38℃ 以下者20例，38℃ 以上者12例。體檢中右下腹壓痛及反跳痛者22例，有右下腹肌緊張者12例，無(wú)腹肌緊張者10例。中性粒細(xì)胞<0.7者8例，0.7～0.8者10例，0．8以上者14例。

1．3并存病合并病者24例，高血壓、心血管病、肺部疾患13例，糖尿病6例，前列腺增生3例，其中合并2種或2種以上疾病者2例。

1．4老年人急性闌尾炎的診斷老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床癥狀輕而病理改變卻很重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。本組32例中表現(xiàn)有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱僅為15例，占45.2％，5例(16.6％)患者無(wú)腹痛癥狀，但均有厭食、嘔吐等消化道癥狀，多數(shù)有血象改變、B超發(fā)現(xiàn)闌尾腫大。臨床工作中遇消化道癥狀而就診的病人，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)、全面的體格檢查，并盡可能行腹部B超、血常規(guī)等檢查，以明確病因，再因病施治，以免對(duì)老年急性闌尾炎的漏診、誤診，導(dǎo)致病情惡化。

1．5治療方法

1．5．1術(shù)前準(zhǔn)備在全面檢查的基礎(chǔ)上，盡快改善各種功能障礙，建立靜脈通道，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對(duì)高血壓、心電圖異常者，控制血壓、改善心功能。對(duì)高血糖的糖尿病患者，應(yīng)用胰島素控制血糖?？股剡x擇頭孢類(lèi)加甲硝唑靜脈滴入。對(duì)于腹脹者可酌情行胃腸減壓。

1．5．2手術(shù)治療闌尾切除是主要手術(shù)方式，但對(duì)于闌尾穿孔、伴有腹腔嚴(yán)重感染、并有嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)中生命指標(biāo)不穩(wěn)定者可僅行腹腔引流術(shù)。手術(shù)應(yīng)以穩(wěn)、輕、快、巧為原則，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中危險(xiǎn)性。本組患者均施行手術(shù)治療，單純闌尾炎切除28例，闌尾切除加引流4例，麻醉取硬膜外麻醉。

1．5．3術(shù)后治療術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡紊亂，應(yīng)用胰島素控制血糖，改善心肺功能。鼓勵(lì)其早下床活動(dòng)，并對(duì)其他癥狀對(duì)癥處理。

2結(jié)果

術(shù)后切口感染5例，腸麻痹1例，尿潴留1例。全組患者均臨床治愈，住院時(shí)間最短者4d，最長(zhǎng)者16d。無(wú)1例死亡。

3討論

老年急性闌尾炎特點(diǎn)：1）臨床表現(xiàn)多樣性：因老年人神經(jīng)系統(tǒng)傳遞功能減退，反應(yīng)遲緩，病理改變程度和臨床表現(xiàn)不成比例，往往病變程度嚴(yán)重，中毒癥狀、臨床體征輕。癥狀不典型造成漏診或誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。2）病情發(fā)展快，短期內(nèi)惡化：人體老化機(jī)體各系統(tǒng)在形態(tài)解剖、生理功能上均發(fā)生一系列退化性改變，尤其動(dòng)脈粥樣硬化，在闌尾充血水腫情況下，闌尾動(dòng)脈易形成血栓，闌尾容易發(fā)生壞死、穿孔。3）并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢：老年人衰退的各組織器官代償功能甚差，在嚴(yán)重感染的影響下，使處于代償狀態(tài)的臟器功能衰竭。4）藥物耐受性差，麻醉和手術(shù)耐受力低。老年人各系統(tǒng)儲(chǔ)備能力減退，降低對(duì)藥物的耐受性，并對(duì)藥物的預(yù)期效果帶來(lái)極大限制，用藥時(shí)難以控制藥物劑量，術(shù)中病人血壓、心率波動(dòng)較大，手術(shù)耐受性個(gè)體差異較大［2］。手術(shù)中應(yīng)注意：1）術(shù)中盡量減少切口污染；2）關(guān)腹前依次用甲硝唑100ml和慶大霉素l6萬(wàn)單位、生理鹽水稀釋后沖洗腹腔，以預(yù)防厭氧菌、大腸桿菌感染，避免或減輕術(shù)后腹腔粘連；3）腹腔感染重者，行盆腔低位引流，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，利于腹腔殘余膿液吸收，預(yù)防腸粘連；4）手術(shù)中、手術(shù)后短時(shí)間高濃度吸氧可減少腹部污染及手術(shù)切口感染；5）術(shù)后使用有效抗生素，積極防治并發(fā)癥，保護(hù)心、肺、肝、腎功能，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身情況，降低切口感染率，促進(jìn)切口愈合。預(yù)防手術(shù)后切口感染的措施：切口感染是急性闌尾炎手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30％左右，而壞疽性闌尾炎手術(shù)的切口感染率更高，可達(dá)70％。由于引起闌尾切口感染的致病菌多為來(lái)自腹腔的細(xì)菌，所以術(shù)中對(duì)切口感染的保護(hù)非常重要。術(shù)中應(yīng)采取雙層保護(hù)腹膜法，并在關(guān)閉腹膜后用甲硝唑液或新潔爾滅液反復(fù)沖洗切口，從而大大降低了切口感染發(fā)生率。加強(qiáng)圍手術(shù)期的正確處理是治愈成功的重要環(huán)節(jié)：由于老年人臟器功能減退，并存病多，對(duì)手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)在糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的同時(shí)，進(jìn)行必要的術(shù)前檢查，充分了解心、肺、肝、腎等臟器功能情況及血糖水平，給予正確處理，術(shù)中及術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病情，合理使用抗生素，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)及咳嗽、咯痰，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，有心功能不全者注意調(diào)節(jié)輸液速度。盡量避免使用一些對(duì)肝、腎毒性較大的藥物，給予高熱量物質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)積極全面的綜合治療，會(huì)大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。診斷體會(huì)：老年闌尾炎容易誤診，與老年人多不愿看病、行動(dòng)不方便、經(jīng)濟(jì)困難、害怕是惡性病而不積極就醫(yī)有關(guān)。故接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，注意腹部癥狀的確切時(shí)間，體征的部位、性質(zhì)。B超和診斷性腹穿有助于診斷。老年急性闌尾炎一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)中操作力求簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確、有效。術(shù)前及術(shù)后注意并存病的治療，積極預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，注意心、肺、腎功能的監(jiān)測(cè)。老年和并存病不應(yīng)是手術(shù)的禁忌，本組均經(jīng)手術(shù)治療，療效確切。