危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展

曲曉榮　姜麗軍

【關(guān)鍵詞】 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3317-02

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是用口服或管飼的方法，經(jīng)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物和其他各種營(yíng)養(yǎng)素的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法。[1]對(duì)于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者，只要病情許可應(yīng)優(yōu)先采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更符合生理狀態(tài)、安全經(jīng)濟(jì)和無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重病人救治中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，在某些疾病的治療中已取代了腸外營(yíng)養(yǎng)。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的廣泛應(yīng)用，也使其護(hù)理得到進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)對(duì)其研究近況綜述如下。

1 喂養(yǎng)方法

1.1 一次投給 將配制好的營(yíng)養(yǎng)液抽于注射器中，于5-10分鐘內(nèi)緩慢注入鼻飼管內(nèi)，一般每次200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，也有人認(rèn)為每次250-400ml，間隔時(shí)間以3小時(shí)為宜，每日4-6次，這主要是根據(jù)病人胃內(nèi)容物排空情況作出決定。

1.2 間歇重力滴注 將營(yíng)養(yǎng)液掛于輸液架上，將輸注管與喂養(yǎng)管相通，緩緩進(jìn)入胃內(nèi)，每次250-400ml，每日4-6次，速率30ml/小時(shí)。譚懿認(rèn)為經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)時(shí)開(kāi)始輸注采用小劑量、低濃度，速度要慢，20ml/小時(shí)，逐漸增加，可減少病人腹瀉發(fā)生。徐彩娟認(rèn)為腹部手術(shù)后起始速度250ml/24小時(shí)勻速滴入，48小時(shí)后滴注速度增至500-700ml/24小時(shí)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可滴注1000ml/24小時(shí)，以減少吻合口漏的發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 鼻飼管的護(hù)理 鼻飼管的選擇，一般采用鼻胃管或鼻腸管。采用適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒āＣ看巫⑹城皯?yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷胃管是否在胃內(nèi)，每次灌注流質(zhì)飲食前后用適量溫開(kāi)水沖洗管道。操作者調(diào)整好“四度”，即溫度（38℃-40℃）、速度（30ml/min）、濃度、床頭高度（35°-40°），以患者能耐受為宜。置管后24h用50ml注射器灌注流質(zhì)飲食，首先灌注約50ml，如患者無(wú)不適感，則可2h灌注1次，并逐漸增至200ml左右。對(duì)于顱腦損傷昏迷患者，開(kāi)始每天供給量為1000ml，逐漸增加至2000-2500ml，分4-6次平均灌入，每次30-60min注完。

2.2 管道的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，防止滑脫移動(dòng)，盤(pán)繞扭曲，同時(shí)要保證管道通暢。孫錦梅等認(rèn)為每4-6小時(shí)用鹽水20ml沖洗一下管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔，及時(shí)處理故障以保證輸入營(yíng)養(yǎng)液的管道通暢。翁惠英認(rèn)為在營(yíng)養(yǎng)液輸注期間不用沖管，結(jié)束時(shí)用鹽水50ml沖洗管道。臨床上管道堵塞再置管勢(shì)必增加患者的痛苦。為了防止管道堵塞，若管徑小于3mm，每2小時(shí)用鹽水沖洗1次管道較穩(wěn)妥。

2.3 患者的體位 董春輝等對(duì)15例患者1263例次鼻飼采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn)，床頭角度<30°比床頭角度≥30°-35°發(fā)生嗆咳顯著增高。證實(shí)床頭角度≥30°-35°是安全順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，對(duì)預(yù)防誤吸有重要意義。所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)主張把床頭抬高30°-40°角或取半坐臥位。灌注完畢后維持體位30-60min，防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸。一組機(jī)械通氣患者的鼻飼情況，發(fā)現(xiàn)仰臥位患者肺炎的發(fā)生率為34%，比半臥位患者高出8%，仰臥的時(shí)間越長(zhǎng)，誤吸的發(fā)生率越高。

2.4 口腔護(hù)理 大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，由于缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激，唾液分泌減少，所以清醒病人應(yīng)定時(shí)幫助其用水或漱口液漱口，昏迷病人應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔每天2-3次，防止口腔炎的發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理 危重病人因氣管切開(kāi)，多種引流管及疼痛、刺激等感到不適，當(dāng)應(yīng)用EN時(shí)，需要反復(fù)進(jìn)行，并可能產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不適。使病人產(chǎn)生厭倦的心理，導(dǎo)致不配合，護(hù)理人員應(yīng)做到耐心解釋?zhuān)榻B腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及時(shí)治療原發(fā)病，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前講明，在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，提高病人的安全感。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1 胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理 腹瀉嘔吐是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。①腹瀉，與營(yíng)養(yǎng)液輸入量遞增關(guān)系密切，另外，大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸腔未加熱，腸管被低溫刺激而引起的腹瀉，將營(yíng)養(yǎng)液輸注速度控制在20ml/小時(shí)/天，使用輸液泵恒速泵入，使用增溫器將營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在40度-41度，可避免減少腹瀉的發(fā)生。另外，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，確保每個(gè)輸入環(huán)節(jié)不被污染。②惡心嘔吐，多由于營(yíng)養(yǎng)液輸入速度過(guò)快、量過(guò)大引起的?？蓽p慢速度，液量以遞增方法輸入。最好采用輸液泵24小時(shí)均勻輸入。

2.6.2 返流誤吸的護(hù)理 返流誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。衰弱年老或昏迷患者，有食道返流者尤易發(fā)生液體飲食返流，吸入至氣管，由于患者胃腸功能低下，胃腸蠕動(dòng)緩慢，造成胃潴留，或突然增加輸入速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐。要素飲食對(duì)胃粘膜刺激性強(qiáng)，一旦發(fā)生吸入性肺炎后果嚴(yán)重。對(duì)于存在明顯返流的患者，除常規(guī)在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)采取半臥位，加用胃動(dòng)力藥外，選擇空腸營(yíng)養(yǎng)可明顯減少返流及吸入性肺炎等并發(fā)癥。因胃潴留引起營(yíng)養(yǎng)液返流，導(dǎo)致誤吸，護(hù)理上應(yīng)注意，鼻飼后禁止翻身，叩背等動(dòng)作，抬高床頭30度或半臥位，對(duì)昏迷或吞咽反應(yīng)差的患者，應(yīng)密切觀察，每次鼻飼前檢查胃內(nèi)食物消化情況，當(dāng)胃內(nèi)容物大于100ml，應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一旦出現(xiàn)返流誤吸，應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行胃腸減壓，同時(shí)從氣道內(nèi)吸出誤吸液，并以生理鹽水5-10ml，反復(fù)沖洗氣道，刺激咳嗽，排出誤吸液。如因喂養(yǎng)管移位引起應(yīng)重新置管。

很多研究學(xué)者，通過(guò)對(duì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的研究，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，因此，危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理尤其重要。通過(guò)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑、喂養(yǎng)方法、并發(fā)癥及護(hù)理等方面的研究，能更好的指導(dǎo)臨床工作。但由于患者病情的復(fù)雜性和多樣性，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理也存在著不同的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)，需要做更多的研究，也需要在臨床護(hù)理工作中繼續(xù)給予關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣未明.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[M]第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：193.

[2] 黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，6（3）：286-288.