羊水栓塞的臨床分析和急救護(hù)理體會

唐慧芳

【摘要】哪康模禾教盅蛩栓塞原因并提出護(hù)理對策。方法：對我院12例羊水栓塞的病例進(jìn)行臨床分析，總結(jié)羊水栓塞原因、臨床表現(xiàn)并提出護(hù)理對策。結(jié)果：2例死亡，10例患者搶救及時，護(hù)理得當(dāng)轉(zhuǎn)危為安。結(jié)論：羊水栓塞發(fā)病兇險,死亡率高,在助產(chǎn)和護(hù)理工作中，產(chǎn)程中的密切監(jiān)護(hù)，盡早診斷，盡早完善綜合護(hù)理措施，是搶救羊水栓塞患者的關(guān)鍵。重視產(chǎn)前保健、加強(qiáng)孕期知識宣教、定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查、加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)、個體診所的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)科知識培訓(xùn)是預(yù)防羊水栓塞的重要方法。

【關(guān)鍵詞】蜒蛩栓塞急救護(hù)理 預(yù)防

【中圖分類號】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0040-02

羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE)是指在分娩過程中，羊水成分突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起畸形肺動脈栓塞、休克和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或猝死等一系列暗中癥狀的分娩期并發(fā)癥。本病常發(fā)生于足月妊娠分娩，中期妊娠引產(chǎn)，鉗刮術(shù)流產(chǎn)后，胎膜破裂時或破膜后短期內(nèi)急性發(fā)病。以起病急驟、病情兇險、病死率高為臨床特點(diǎn)，發(fā)生率約1:8000~1:5000，病死率高達(dá)50%~86%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］［2］。近年來，隨著國內(nèi)外對該病的病理研究不斷深入，這一疾病也是臨床治療和護(hù)理上的一個難點(diǎn)和重點(diǎn)，且通過早期診斷和搶救及護(hù)理，救治成功率也逐年上升。

筆者對本院在2004年10月-2013年12月經(jīng)治的12例AFE患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討此類患者的預(yù)防、早期診斷、緊急搶救措施以及護(hù)理措施，現(xiàn)將急救的護(hù)理體會匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者12例，產(chǎn)婦年齡在22-42歲，平均年齡29.6歲，孕周36~42，平均39.2周。初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；期中胎盤早剝4例，人工破膜3例，胎膜早破縮宮素引產(chǎn)5例；自然分娩10例，剖宮產(chǎn)2例。均為單胎妊娠，12例均有產(chǎn)前檢查，平均檢查次數(shù)為10次，3 例產(chǎn)前有異常情況，其中妊高征1例；過期妊娠2例。

1.2臨床表現(xiàn)

3例人工破膜后立即出現(xiàn)呼吸困難，脈搏細(xì)速，血壓急劇下降，昏迷，隨即呼吸、心跳驟停；4例表現(xiàn)為抽搐，血壓下降，神志不清，陰道持續(xù)流血不凝；3例起病即表現(xiàn)為陰道持續(xù)流血，血不凝，血壓下降；2例為剖宮產(chǎn)胎盤娩出后患者血壓下降，切口滲血，血不凝，意識障礙。

1.3治療經(jīng)過

12例死亡4例，其中2例發(fā)生于產(chǎn)時，呼吸、心跳驟停后心肺復(fù)蘇無效死亡； 1例發(fā)生在產(chǎn)后繼發(fā)肺栓塞死亡；1例發(fā)生在產(chǎn)后，心肺復(fù)蘇成功后繼發(fā)DIC死亡；存活的8例中，5例發(fā)生在產(chǎn)時，發(fā)病后迅速給予氣管插管，維持有效循環(huán)，同時予以吸氧、大量的地塞米松治療，其中3例繼發(fā)DIC，給予肝素化、輸血和凝血因子、纖維蛋白原治療，有效地遏止了DIC的發(fā)展；發(fā)生于產(chǎn)后的2例均繼發(fā)有DIC，經(jīng)過肝素化、輸血、子宮全切后痊愈出院。

2護(hù)理

2.1羊水栓塞的急救及處理配合

早期發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意觀察生命體征、瞳孔、意識變化，發(fā)現(xiàn)患者憋氣、心慌、心率增快、呼吸困難等，及時通知醫(yī)師，盡早識別并采取措施，與醫(yī)師協(xié)調(diào)配合，為搶救患者爭取時間。羊水栓塞發(fā)病快，來勢兇猛，病情嚴(yán)重，有的僅在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)死亡，搶救必須做到分秒必爭，力求輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)［3］。

2.1.1 及時給氧立即給予高濃度大流量氧氣吸入，保證供氧立即采取半臥位或中凹臥位，保持呼吸道通暢：行面罩加壓吸氧，濕化瓶內(nèi)加30％~50％酒精，必要時行氣管插管或氣管切開，保證供氧以及改善肺泡毛細(xì)血管缺氧狀況，預(yù)防及減輕肺水腫；進(jìn)而改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀況。另外在給氧過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，防止鼻導(dǎo)管阻塞，提防呼吸道感染，保持呼吸道通暢。同時注意保暖，促進(jìn)血氧的運(yùn)輸。

2.1.2 迅速靜脈給藥應(yīng)用有效的藥物是搶救成功的關(guān)鍵。必須建立良好的靜脈通道，盡量選擇上肢粗靜脈，因其離心臟近，藥物可快速進(jìn)入機(jī)體發(fā)揮療效。搶救時遵醫(yī)囑早期給予抗過敏、糾正DIC、預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染等治療。羊水栓塞時羊水有形成分進(jìn)入母血循環(huán)成為致敏原引起I型變態(tài)反應(yīng)。因此，在改善缺氧的同時，早期大量使用糖皮質(zhì)激素，可起到抗過敏、解痙、穩(wěn)定溶酶體、保護(hù)細(xì)胞的作用。盡早應(yīng)用抗凝劑(肝素)是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵。在早期DIC的高凝階段使用抗凝劑可以起到良好的治療作用，但要注意用藥過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)一出血。密切觀察患者是否存在針眼處或手術(shù)切口滲血、胃腸道出血、血尿、陰道流血等出血癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時報告并給予相應(yīng)處理?？剐菘酥委煏r必須注意腎臟血流灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物；當(dāng)血容量補(bǔ)足后，密切觀察尿量的變化，當(dāng)尿量<17mL/h或無尿應(yīng)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，給予利尿藥物治療，還需密切觀察利尿效果，使產(chǎn)婦尿量保持>30mL/h。

2.2 密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理

為患者提供安靜的環(huán)境，設(shè)專人護(hù)理，在搶救過程中正確有效地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識狀態(tài)，皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸等情況。

觀察多向性出血傾向，警惕DIC。尿量是觀察病情的重要環(huán)節(jié)，留置導(dǎo)尿管，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時了解腎臟功能。準(zhǔn)確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作，按醫(yī)囑給予抗生素治療，防止肺部和生殖道感染。配合做好實(shí)驗(yàn)室檢查，做好血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、凝血時間測定等血樣標(biāo)本。在反復(fù)觀察動態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時反復(fù)抽血送驗(yàn)。及時反映異常數(shù)據(jù)。

2.3 心理護(hù)理

羊水栓塞起病急、病死率高，一旦發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員務(wù)必須沉著冷靜。實(shí)施急救時要有條不紊地進(jìn)行，切勿慌亂，配合默契，盡量給患者以安全的心理暗示和保證。如果患者神志清楚，應(yīng)給予鼓勵，使患者樹立疾病治療的信心。向患者家屬介紹實(shí)際情況，適時允許家屬陪伴，向家屬介紹病情的嚴(yán)重性，以取得配合［4］。在施行全子宮切除術(shù)前允許其丈夫到產(chǎn)婦身邊看望一下，予親情鼓勵，有利于手術(shù)的進(jìn)行。避免家屬在嚴(yán)重焦慮狀態(tài)下接觸產(chǎn)婦。待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后，根據(jù)其具體情況，制訂護(hù)理計劃，對其實(shí)施整體護(hù)理。協(xié)助日常生活，幫助患者減輕或轉(zhuǎn)移對自身病情的過分關(guān)注，阻斷額外的心理應(yīng)激因素的影響，使患者身心松弛，積極配合治

療，縮短康復(fù)時間。

3討論

羊水栓塞是產(chǎn)科最嚴(yán)重、最危急、最難控制的并發(fā)癥，發(fā)病急劇、變化快，雖發(fā)生率低，但產(chǎn)婦病死率高。發(fā)生羊水栓塞大都有誘因存在，最重要的是減少致羊水栓塞的高危因素，在分娩中則要注意①嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)、破膜、擴(kuò)張宮頸等手術(shù)指征，分娩時避免產(chǎn)傷及宮頸損傷；②嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征，遵循其使用原則：小劑量、低濃度、緩速度、專人看護(hù)；③剖宮產(chǎn)手術(shù)時，破膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管，吸凈羊水后再娩胎頭，避免羊水從開放的血竇進(jìn)入血液循環(huán)；④嚴(yán)密觀察胎膜早破、胎盤早剖、死胎的情況。

早期發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷是AFE搶救成功的關(guān)鍵。產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，應(yīng)特別注意鑒別是否發(fā)生羊水栓塞，不要誤以為是產(chǎn)婦冷，室溫低或者是輸液反應(yīng)而延誤疾病的診治；產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降時應(yīng)高度重視，以上多為羊水栓塞的早期表現(xiàn)；靜脈抽血留血樣時，血液很快凝固，此為凝血功能障礙的高凝期，應(yīng)高度懷疑羊水栓塞；陰道流血不凝、產(chǎn)后不易控制的大出血、休克、少尿、無尿，都應(yīng)考慮羊水栓塞；有些產(chǎn)婦伴隨前驅(qū)癥狀尖叫一聲，繼而呼吸心跳驟停；AFE可以以休克為主要表現(xiàn)，也可以以DIC為主要表

現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。有國外觀點(diǎn)認(rèn)為，在分娩過程中出現(xiàn)不明原因血氧飽和度下降，以及使用宮縮劑過程中出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)，都應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn)［5］。

此外，羊水栓塞的主要病變包括肺動脈栓塞、DIC、腎功能衰竭、嚴(yán)重休克及多器官功能衰竭等，這些急癥的救治大大超過了產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)的業(yè)務(wù)范疇，涉及到多個學(xué)科，需在產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科、ICU等多科協(xié)作的前提下進(jìn)行快速、有效的搶救。因此，平時要加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)理人員技能訓(xùn)練使其掌握羊水栓塞的癥狀和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期搶救的核心能力，明確羊水栓塞的處理原則，及時處理過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭狀況，并積極防治DIC 及腎功能衰竭。在基層產(chǎn)科，特別是縣級危重孕產(chǎn)婦急救中心，應(yīng)建立一套完整的危重孕產(chǎn)婦搶救網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)對羊水栓塞病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)的全面認(rèn)識，并進(jìn)行針對性的訓(xùn)練，使其能在搶救時各負(fù)其責(zé)，羊水栓塞診斷一旦確立，護(hù)理人員應(yīng)能迅速反應(yīng)配合醫(yī)師采取相應(yīng)規(guī)范的搶救措施，以提高搶救成功率。

對于AFE的預(yù)防，應(yīng)在以下幾個方面著手：①加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，注意誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤，胎盤早剝等并發(fā)癥并及時處理；②嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確掌握催產(chǎn)素的使用方法，防止宮縮過強(qiáng)，避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等；③嚴(yán)格掌握破膜時間，人工破膜宜在宮縮的間竭期，破口要小并注意控制羊水的流出速度；④術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管。

筆者最后要提出的是產(chǎn)科是高風(fēng)險科室，護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心和法律意識，觀察產(chǎn)程時必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，對產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行客觀評估，客觀動態(tài)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報處理，不可一味追求確診依據(jù)而延誤搶救。

參考文獻(xiàn)

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