新生兒氣胸的病因分析與治療

皇甫春榮　王華恩

【摘要】 目的 探討新生兒氣胸的原因及治療。方法 總結(jié)2009年7月至2013年7月我院收治的共29例新生兒氣胸的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 29例氣胸中，病理性氣胸15例（51.7%）、醫(yī)源性氣胸8例（27.6%）、自發(fā)性氣胸6例（20.7%）。肺壓縮比≤30%5例，采用保守治療，肺壓縮比>30%24例（82.3%），均用留置針行胸腔閉式引流；自2012年8月后發(fā)生的10例氣胸患兒除胸腔閉式引流外再加用高頻振蕩機(jī)械通氣，經(jīng)過治療后，患兒治愈28例（96.6%），放棄治療1例（3.4%）。結(jié)論 窒息復(fù)蘇、機(jī)械通氣、胎糞吸入綜合征是導(dǎo)致新生兒發(fā)生氣胸的高危因素，治療的主要手段是胸腔閉式引流和高頻振蕩機(jī)械通氣；加強(qiáng)對新生兒氣胸的認(rèn)識和早期診斷、采取正確的治療手段能夠有效的減少氣胸的發(fā)生，提高救治的成功率。

【關(guān)鍵詞】 氣胸；新生兒；病因；治療

文章編號：1004-7484（2014）-06-3128-02

我院于2009年7月至20013年7月間共確診氣胸29例?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例新生兒氣胸中，男20例，女9例。早產(chǎn)兒10例，足月兒17例，過期產(chǎn)兒2例。順產(chǎn)9例，剖腹產(chǎn)20例，體重<2.5kg者8例（其中極低出生體重兒4例，超低出生體重兒1例），2.5kg-4.0kg者21例。出生有窒息史10例，無窒息史19例。羊水清19例，Ⅱ度污染2例，Ⅲ度污染8例。病理性氣胸15例，（有羊水或胎糞吸入、NRDS、濕肺、感染性肺炎等病史），醫(yī)源性氣胸8例（3例有窒息復(fù)蘇史，1例NCPAP，4例氣管插管機(jī)械通氣），自發(fā)性氣胸6例（均無肺部疾患及心肺復(fù)蘇等醫(yī)源性因素；無特發(fā)病及遺傳性氣胸。）。右側(cè)氣胸16例，左側(cè)氣胸7例，雙側(cè)氣胸6例。肺壓縮比≤30%5例，肺壓縮比>30%24例。

1.2 新生兒氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》[1-2]。新生兒在自主呼吸、尤其是在機(jī)械通氣的狀態(tài)下突然出現(xiàn)臨床情況惡化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色蒼白或發(fā)紺；患側(cè)呼吸音減低，胸廓抬高，兩側(cè)胸廓不對稱、呼吸暫停和心動過緩的發(fā)生增加、心尖搏動移位、血壓降低、心率下降，或血?dú)夥治鰌H、PO2下降，PCO2升高，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患兒病情無改善；胸部X線檢查提示有氣胸樣改變。

1.3 治療方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夂托仄崾練庑氐拿娣e選擇治療方案。5例肺壓縮面積≤30%者給予鎮(zhèn)靜、頭罩給氧等保守治療；其余24例肺壓縮面積較大者，用留置針行胸腔閉式引流。采用大號留置針穿刺進(jìn)行閉式引流，即選用18-20G一次性靜脈穿刺留置針作穿刺針，連接常規(guī)輸液管后與水封瓶相連，握住穿刺針蝶翼部分，在患兒患側(cè)第2或第3肋間進(jìn)針，無需局麻，采用向上進(jìn)針，針與胸壁的角度約為45°-50°，入氣胸腔后（水封瓶中可見氣泡溢出）拔除留置針的金屬針芯，調(diào)整好留置針位置，使水封瓶中有連續(xù)氣泡冒出后，用膠布將留置針蝶翼固定于胸壁上。經(jīng)常觀察引流情況，如有堵管，給予調(diào)節(jié)。一般24h后攝胸片了解肺復(fù)張的情況，待胸片示胸腔內(nèi)氣體消失后夾住閉鎖引流管，夾管12-24h，復(fù)查胸片無氣胸后拔除引流。1例NCPAP通氣者經(jīng)引流后癥狀仍不緩解，改為氣管插管機(jī)械通氣，壓力控制模式。自2008年8月我院引進(jìn)了高頻振蕩通氣，10例氣胸患兒閉式引流的基礎(chǔ)上加用了高頻振蕩通氣（3例原為常頻機(jī)械通氣）。HFOV治療初始參數(shù)選擇盡可能低的平均氣道壓（MAP）來改善患兒的氧合和通氣狀況。初始參數(shù)：MAP8-14cmH2O、振蕩頻率（RR）8-10Hz、振蕩壓力振幅（ΔP）以看到或觸到患兒胸廓有明顯振動為度，吸入氧濃度（FiO2）0.6-0.8。根據(jù)血?dú)夥治龊徒?jīng)皮血氧飽和度（SaO2）測定調(diào)節(jié)參數(shù)，使動脈血氧分壓（PaO2）保持60-90mmHg，SaO2：足月兒90-95%、早產(chǎn)兒85%-92%，X線胸片示膈肌位于第8、9后肋，調(diào)節(jié)振幅使動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35-55mmHg。撤機(jī)指征：患兒臨床癥狀改善，F(xiàn)iO2≤0.3，MAP≤8cmH2O且血?dú)庹８臑橥介g歇指令通氣直至撤機(jī)。

2 結(jié) 果

29例氣胸患兒中，5例保守治療者48小時內(nèi)復(fù)查胸片氣胸已吸收。24例患兒肺壓縮比>30%者行用靜脈留置針行胸腔閉式引流，2例引流過程中堵管，再次穿刺，留置時間2-5天。復(fù)查胸片氣胸完全吸收。10例行高頻振蕩通氣者撤機(jī)時間都在3天內(nèi)。29例患兒，1例因系早產(chǎn)兒家屬放棄治療，1例死亡。

3 討 論

據(jù)相關(guān)報道稱擇期剖宮產(chǎn)氣胸發(fā)生率為0.29%，緊急剖宮產(chǎn)氣胸發(fā)生率為0.153%，陰道產(chǎn)氣胸發(fā)生率0.039%，提示剖宮產(chǎn)是氣胸的高危因素之一[3]。本組患兒剖腹產(chǎn)者20例（69%），足月兒17例（58.6%）以文獻(xiàn)報道一致。

氣胸可分為醫(yī)源性、病理性、自發(fā)性和特發(fā)性及遺傳性氣胸等類型。本組資料病因僅有前三種，未見特殊類型。導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸的常見原因主要有以下幾種，出生時窒息復(fù)蘇過程中操作不規(guī)范，如胸外按摩過頻或用力過度；呼吸囊加壓用力過大等。在治療原發(fā)肺部疾病如NRDS、胎糞吸入性肺炎等過程中使用加壓給氧（NCPAP或機(jī)械通氣）。機(jī)械通氣的應(yīng)用使新生兒氣胸的發(fā)生率明顯增加[6]。Klinger等對679例極低出生體重兒（其中74例并發(fā)氣胸）進(jìn)行多因素回歸分析后指出，氣胸發(fā)生當(dāng)天機(jī)械通氣的PIP是氣胸發(fā)生的獨(dú)立危險因素（OR=1.33，95%CI 1.07-1.66）[4-5]。本組病例中8例，其中4例機(jī)械通氣，1例氣管插管位置深，出現(xiàn)右側(cè)氣胸。3例有窒息復(fù)蘇史。本組病理性氣胸15例，均由于吸入性肺炎、MAS、濕肺、感染性肺炎等引起，由于炎性滲出物和羊水胎糞吸入，部分氣道受阻，使部分肺泡氣體吸入多于呼出，致過度充氣，導(dǎo)致部分肺泡破裂，產(chǎn)生氣胸。胎糞被吸入氣道可引起活瓣栓塞，氣體易進(jìn)不易出，肺泡易破裂造成氣胸。本組胎糞吸入綜合征8例，均在生后24h內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺，胸部X線片顯示肺組織被壓縮>30%，經(jīng)胸腔閉式引流和高頻振蕩通氣或常頻機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)。胎糞吸入綜合征時氣道阻力增加且肺順應(yīng)性不一致，極易發(fā)生氣胸。自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素的情況下肺組織及胸膜發(fā)生破裂，引起氣胸。新生兒出生后最初呼吸時，呼吸運(yùn)動過強(qiáng)，肺泡內(nèi)壓驟增，一過性可達(dá)100cmH2O，導(dǎo)致肺泡胸膜破裂，即發(fā)生自發(fā)性氣胸，多在生后1d內(nèi)發(fā)生。由于足月兒呼吸運(yùn)動強(qiáng)，足月兒發(fā)生率高。剖宮產(chǎn)兒娩出簡單迅速，新生兒胸廓沒有受到有效的擠壓，胎兒氣道內(nèi)的液體不像陰道產(chǎn)兒那樣在娩出前已被有效地大部分?jǐn)D出，所以新生兒娩出時由于氣道阻力的增加和胸腔壓力的急劇變化，導(dǎo)致肺泡過度膨脹破裂而發(fā)生新生兒自發(fā)性氣胸。本組自發(fā)性氣胸患兒中6例為足月兒，1例為早產(chǎn)兒。通過29例患兒的分析新生兒氣胸的高危因素是窒息復(fù)蘇、機(jī)械通氣、胎糞吸入綜合征氣胸的治療，5例肺壓縮面積≤30%者經(jīng)過保守治療，全部治愈。24例患兒肺壓縮面積>30%經(jīng)靜脈留置針穿刺胸腔閉式引流及呼吸支持治療后23例取得滿意效果，1例氣胸吸收后因并發(fā)NEC死亡，1例因系早產(chǎn)兒家屬放棄治療。常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)對患兒損傷大，容易引起感染，患兒胸壁薄，拔管后用凡士林油紗覆蓋容易漏氣。靜脈留置針即普通的一次性靜脈穿刺留置針此方法，所用器材簡單，操作簡單、損傷小，且易于重復(fù)穿刺。但由于靜脈留置針管腔狹小，容易發(fā)生管腔堵塞導(dǎo)致引流失敗，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒臨床表現(xiàn)及引流瓶情況，確保引流通暢。本組病例中僅有2例堵管后重新穿刺（6.9%），可能與樣本量小有關(guān)。靜脈留置針應(yīng)用先進(jìn)的生物材料制造而成，具有良好的組織相容性，用做靜脈穿刺時可在體內(nèi)保留達(dá)長1周之久，且不易發(fā)生感染。靜脈留置針穿刺部位創(chuàng)口較小，并配用專用透明敷貼覆蓋固定整個留置針身，固定牢靠，不易脫管；同時可以觀察穿刺部位情況，及時發(fā)現(xiàn)異常問題。

新生兒氣胸患者需要用機(jī)械通氣時最好選擇壓力控制型或限壓型通氣方式[6]，從而滿足每個肺泡內(nèi)的壓力在整個吸氣相期間無明顯壓力差，吸氣末肺泡間不會出現(xiàn)壓力內(nèi)移動，從而減少肺泡內(nèi)壓力薄弱區(qū)吸氣末壓力增高的可能，以避免再次出現(xiàn)肺泡破裂。高頻率、小潮氣量、低氣道壓、機(jī)械死腔小是高頻振蕩通氣（HFOV）的通氣特點(diǎn)。其潮氣量小于生理解剖死腔，通過較高的振蕩頻率產(chǎn)生雙相壓力的變化，從而達(dá)到有效氣體的交換[7]，并且在不增加通氣壓力的情況下能有效改善氧合、增加氣體交換，減少了再發(fā)氣漏以及高濃度氧療所繼發(fā)的慢性肺損傷、新生兒視網(wǎng)膜病變等。肺氣漏已經(jīng)作為高頻振蕩通氣的常規(guī)應(yīng)用范圍之一。自2009年7月后我院使用高頻振動機(jī)械通氣治療氣胸10例，取得較好療效。使用后經(jīng)治療0.5小時后復(fù)查動脈血?dú)夥治龌純旱腜aCO2顯著下降，PaO2顯著上升，治療12-24h后氣胸癥狀明顯緩解，胸部X線片提示肺壓縮組織膨脹。

氣胸增加了死亡的危險性，且國外報道其也是腦癱的高危因素之一，故預(yù)防尤為重要，做好圍產(chǎn)期保健，防止窒息缺氧的發(fā)生，同時窒息復(fù)蘇時手法要規(guī)范，應(yīng)盡量避免醫(yī)源性損傷。

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