腔鏡輔助技術(shù)在T1期甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用

賀建業(yè) 侯迎晨 陳 東 李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

·臨床論著·

腔鏡輔助技術(shù)在T1期甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用

賀建業(yè) 侯迎晨 陳 東①李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的探討腔鏡輔助技術(shù)在T1期甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的可行性。方法回顧性分析2013年1～7月我科收治并經(jīng)術(shù)中冰凍切片和術(shù)后石蠟切片確診PTC 53例的臨床資料，病灶最大徑≤2.0 cm，全麻下行單側(cè)腺葉加峽部切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)病人意愿分為常規(guī)手術(shù)組(n=34)和腔鏡輔助組(n=19)，比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量、清除淋巴結(jié)數(shù)目和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)均獲成功，與常規(guī)手術(shù)組相比，腔鏡輔助組切口短[中位數(shù)2.5 cm(2.0～3.0 cm) vs. 4.6 cm(3.8～5.0 cm)，Z=-6.039，P=0.000]，但手術(shù)時(shí)間長[(76.6±29.0)min vs. (59.7±18.3)min，t=2.609，P=0.012]。2組清除淋巴結(jié)數(shù)、出血量和聲音嘶啞發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用腔鏡輔助技術(shù)治療T1期甲狀腺乳頭狀癌的效果與常規(guī)手術(shù)相似，盡管手術(shù)時(shí)間稍長，但其小切口更易于為年輕患者選擇。

腔鏡輔助技術(shù)； 甲狀腺乳頭狀癌； 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

腔鏡及腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)外的探索和發(fā)展已有10余年[1～4]，初期應(yīng)用于良性占位性甲狀腺手術(shù)，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的提高，開始對低風(fēng)險(xiǎn)T1期甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)進(jìn)行腔鏡輔助手術(shù)的探索[5,6]，并取得與常規(guī)手術(shù)相似的手術(shù)效果，提示腔鏡輔助技術(shù)(video-assisted technique,VAT)在甲狀腺惡性腫瘤治療中應(yīng)用的安全性和可行性。自2009年美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)[7]將甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(central lymph node dissection,CLND)范圍下界定義為無名動(dòng)脈水平后，腔鏡手術(shù)對CLND的可行性面臨巨大挑戰(zhàn)，特別是經(jīng)胸乳入路和經(jīng)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。我們在ATA指南的規(guī)范內(nèi)，在新的中央?yún)^(qū)內(nèi)尋找腔鏡手術(shù)條件下可供參考的解剖標(biāo)志。2013年1～7月，我科收治53例T1期PTC，根據(jù)病人意愿選擇腔鏡輔助手術(shù)或常規(guī)手術(shù)，對其臨床資料進(jìn)行對比分析，探討VAT在T1期PTC中應(yīng)用的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中快速病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，病灶直徑≤2.0 cm；病灶位于單側(cè)甲狀腺腺體內(nèi)，無腺外侵犯；術(shù)中峽部切緣未見癌細(xì)胞，不需要行對側(cè)近全切除；術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；全身狀況可以耐受手術(shù)。

符合入組條件53例，其中術(shù)前超聲檢查可疑甲狀腺癌42例。根據(jù)病人意愿選擇開放或腔鏡輔助手術(shù)，均經(jīng)術(shù)中冰凍切片或(和)術(shù)后石蠟切片確診，2組一般資料的比較見表1，腔鏡組年輕，但不影響觀察指標(biāo)的比較，2組有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組均于全麻下由同一術(shù)者和治療組完成手術(shù)，腔鏡輔助組全程手術(shù)錄像，以備術(shù)后資料分析。

腔鏡組：肩部墊高仰臥位，全麻成功后用軟敷料保護(hù)雙眼和鼻尖，常規(guī)消毒鋪巾，頭側(cè)不放置頭架或托盤，手術(shù)人員和監(jiān)視器能夠方便地進(jìn)行180°的移動(dòng)。頸部2～3 cm切口(圖1)，探查發(fā)現(xiàn)病灶后，用超聲刀完整切除病灶及甲狀腺葉大部或病側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)中冰凍切片確診后完成甲狀腺葉加峽部切除和CLND。清掃范圍遵照ATA甲狀腺癌指南要求，下界達(dá)無名動(dòng)脈水平。術(shù)中注意喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)(圖2、3)的保護(hù)和甲狀旁腺的辨識(shí)，避免手術(shù)副損傷。采用順逆結(jié)合的方法完成CLND，即在完整切除甲狀腺葉和峽部腺體組織后，由RLN入喉處逆行解剖神經(jīng)至無名動(dòng)脈水平(右側(cè)到頸總動(dòng)脈起始部)，然后順RLN走行清除中央?yún)^(qū)的纖維脂肪組織，其間注意保護(hù)RLN的分支和甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)。在進(jìn)行鎖骨水平以下組織清除時(shí)，術(shù)者站在病人頭側(cè)操作更方便，輔以腔鏡可使術(shù)野得到清晰放大，操作更精準(zhǔn)。

開放組采用常規(guī)頸部4～5 cm切口，手術(shù)方法和范圍同腔鏡組，不使用腔鏡。

圖1 切口位置(術(shù)后3個(gè)月) 圖2 喉返神經(jīng)膜性結(jié)構(gòu)和右下位甲狀旁腺 圖3 右側(cè)喉返神經(jīng)及其分支

1.2.2 觀察指標(biāo) 包括切口大小(術(shù)后第2天以游標(biāo)卡尺測量)，手術(shù)時(shí)間(以手術(shù)記錄為準(zhǔn))，出血量(稱重法)，淋巴結(jié)清除數(shù)目(以病理診斷報(bào)告為準(zhǔn))，手術(shù)并發(fā)癥如聲音嘶啞、切口感染和甲狀旁腺功能減退等。

1.2.3 隨訪 根據(jù)術(shù)后病理確定病人的危險(xiǎn)分組[7]，按照ATA對高、中、低危病人的要求給予左甲狀腺素抑制治療，依促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)調(diào)整服藥劑量。術(shù)后第1～2年每6個(gè)月一次超聲檢查。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，腔鏡組無中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)病例。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)詳見表2。腔鏡組切口小(P=0.000)，但手術(shù)時(shí)間長(P=0.012)，2組出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)以及聲音嘶啞的發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。2組無RLN離斷發(fā)生，手術(shù)日全麻蘇醒后無聲音嘶啞發(fā)生，術(shù)后2日后出現(xiàn)聲音嘶啞7例(13.2%)，未予特殊處理，均于術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。53例隨訪3～9個(gè)月，無低鈣血癥發(fā)生，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

自1996年Gagner等完成首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)后，不同類型的腔鏡或腔鏡輔助手術(shù)開始應(yīng)用于甲狀腺外科[8,9]。經(jīng)過10余年的臨床應(yīng)用，病人對美觀的要求與醫(yī)生手術(shù)技巧的提高和豐富經(jīng)驗(yàn)的契合，使小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)的適應(yīng)證從以良性病變?yōu)橹飨蛑委煇盒阅[瘤過渡。

Miccoli等[6]2008年對171例低風(fēng)險(xiǎn)PTC行腔鏡輔助CLND，并與50例常規(guī)手術(shù)對比，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間和出血量及手術(shù)并發(fā)癥均無顯著性差異，清除淋巴結(jié)數(shù)目兩組相似。國內(nèi)有腔鏡下行甲狀腺癌CLND的報(bào)道[9]和采用胸骨切跡入路行腔鏡輔助甲狀腺切除手術(shù)并探索施行CLND[2，10]。

自2009年ATA將甲狀腺癌CLND范圍下界定義為無名動(dòng)脈水平后，經(jīng)鎖骨下水平入路和腋窩入路因視角原因，無法完成胸骨切跡水平以下組織的精準(zhǔn)清除，MIVAT在CNLD中也有一定的困難，特別是手術(shù)視角的選擇和清掃過程中可供參考的標(biāo)記物的確定。

在臨床實(shí)踐中，我們將MIVAT手術(shù)技巧應(yīng)用于常規(guī)甲狀腺癌手術(shù)中，不斷細(xì)化對局部解剖的認(rèn)識(shí)，采用RLN順逆結(jié)合的解剖方法完成CLND，再將其用于MIVAT。以右側(cè)為例，沿RLN走行向足側(cè)解剖，在頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)近起始部時(shí)頸總動(dòng)脈走向正中線，近氣管時(shí)可見右側(cè)胸腺外側(cè)緣；沿胸腺深方解剖，顯露氣管前纖維脂肪組織并清除，然后沿RLN順行解剖至其入喉處；整個(gè)過程中除甲狀腺最下靜脈血管外，沒有較大血管，中央?yún)^(qū)下部淋巴結(jié)清掃更徹底。

本研究結(jié)果顯示：2組病灶大小差異無顯著性，具有可比性。腔鏡組年輕，手術(shù)時(shí)間長，但出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，客觀上說明MIVAT易被年輕病人所接受，其操作難度較常規(guī)手術(shù)增大，但安全性和手術(shù)效果相似，證明腔鏡輔助技術(shù)在T1期甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中應(yīng)用的可行性與安全性。與同期國內(nèi)全腔鏡手術(shù)的相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[11，12]。

RLN的解剖過程中，采用少觸碰和輕觸碰的原則[7]，避免對RLN的直接擠壓；采用超聲刀離斷RLN附近組織時(shí)，將操作面遠(yuǎn)離神經(jīng)并以吸引器及時(shí)吸出切割時(shí)產(chǎn)生的熱液體和熱氣體，防止熱損傷的發(fā)生。沿RLN順行清除中央?yún)^(qū)纖維脂肪組織時(shí)，注意神經(jīng)細(xì)小分支和RLN表面的膜性結(jié)構(gòu)的保護(hù)(圖3)。本組無RLN離斷和熱損傷引起暫時(shí)性聲音嘶啞發(fā)生。

CNLD中存在的問題：①逆行探查RLN全程時(shí)周邊血管的離斷和止血增加了對RLN功能性保護(hù)的難度；②分離過程中組織的分離解剖增加了腫瘤細(xì)胞播散的可能性；③對RLN的解剖過程，特別是RLN表面膜性結(jié)構(gòu)的破壞，使得術(shù)后炎癥反應(yīng)對其功能的影響增大。本組7例手術(shù)日發(fā)音正常，術(shù)后2天后出現(xiàn)聲音嘶啞，說明術(shù)后炎癥引起神經(jīng)水腫對RLN的功能造成損害。

MIVAT應(yīng)用于T1期甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療具有與常規(guī)手術(shù)相似的安全性和可行性，年輕病人更愿意選擇，但其手術(shù)時(shí)間明顯延長。對RLN的顯露和表面膜性結(jié)構(gòu)的保護(hù)有待于臨床進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。

1 Durel J,Kluka E,Walvekar RR.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for treatment of benign solitary thyroid nodules in pediatricpatients.Ochsner J,2011,11(2):128-131.

2 賀建業(yè),伍冀湘,李華志.經(jīng)胸骨切跡入路與經(jīng)胸骨上窩入路腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(3):229-232.

3 孫德峰,楊 林,閆 妮,等.小劑量嗎啡-羅哌卡因頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全麻在腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(30):3796-3801.

4 賀建業(yè),伍冀湘,李華志,等.局部麻醉下腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)的可行性探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(7)：616-619.

5 Lombardi CP,Raffaelli M,De Crea C,et al.Video-assisted thyroidectomy:lessons learned after more than one decade.Acta Otorhinolaryngol Ital,2009,29(6):317-320.

6 Miccoli P,Minuto MN,Berti P,et al.Update on the diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer.Q J Nucl Med Mol Imaging,2009,53(5):465-472.

7 Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

8 Benhidjeb T,Wilhelm T,Harlaar J,et al.Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT):report of first experimental results of a new surgical method.Surg Endosc，2009，23(5):1119-1120.

9 范林軍,姜 軍.腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的應(yīng)用現(xiàn)狀與爭議.中國實(shí)用外科雜志2011,31(5):404-406.

10 徐紅勝.經(jīng)胸骨切跡入路腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的安全性和可行性評(píng)估.中國醫(yī)藥指南,2013,11(7):541-542.

11 王 平,燕海潮.腔鏡在分化型甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(10B):14-16.

12 張 偉,仇 明,江道振等.完全腔鏡與中轉(zhuǎn)開放甲狀腺癌根治術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(1):33-35.

(修回日期：2013-11-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheApplicationofVideo-assistedTechniqueintheTreatmentofT1StagePapillaryThyroidCarcinoma

HeJianye*,HouYingchen*,ChenDong,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of video-assisted technique in central lymph node dissection for T1papillary thyroid carcinoma.MethodsFrom January 2013 to July 2013, 53 patients with diagnoses of T1 stage papillary thyroid carcinoma by intraoperative frozen section and postoperative paraffin section underwent central lymph node dissection. The lesions were equal to or less than 2.0 cm. Unilateral lobe resection plus isthmectomy was performed. The patients were divided into conventional thyroidectomy group (CT,n=34) and video-assisted technique group (VA,n=19) according to their wishes. The operative time, blood loss, number of lymph nodes removed and the incidence of recurrent laryngeal nerve injury were recorded and retrospectively analyzed.ResultsThe operations were performed successfully in all 53 patients under general anesthesia. Compared with CT group, the incision was shorter in length [median 2.5 cm (2.0-3.0 cm) vs. 4.6 cm (3.8-5.0 cm),Z=-6.039,P=0.000] and operative time was longer in the VA group [(76.6±29.0) min vs. (59.7±18.3) min,t=2.609,P=0.012]. No significant difference was found between the two groups in the number of lymph nodes removed, blood loss and incidence of recurrent laryngeal nerve injury (P>0.05).ConclusionVideo-assisted technique in the treatment of T1papillary thyroid carcinoma has the same clinical effect with conventional thyroidectomy. Although the operative time was prolonged, its minimal incision was more beneficial for young patients.

Video-assisted technique; Papillary thyroid carcinoma; Central lymph node dissection

R736.1

：A

：1009-6604(2014)01-0025-04

2013-11-18)

①病理科