關(guān)節(jié)鏡下脛骨端RigidFix、股骨端IntraFix固定技術(shù)重建后交叉韌帶*

李智堯 張 磊 劉勁松 孫 晉 馬 佳 張 晟 劉曉華

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡及運動醫(yī)學(xué)科，北京 100102)

·臨床論著·

關(guān)節(jié)鏡下脛骨端RigidFix、股骨端IntraFix固定技術(shù)重建后交叉韌帶*

李智堯 張 磊**劉勁松 孫 晉 馬 佳 張 晟 劉曉華

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡及運動醫(yī)學(xué)科，北京 100102)

目的探討脛骨端RigidFix和股骨端IntraFix固定重建技術(shù)治療后交叉韌帶損傷的臨床療效。方法2007年3月～2010年3月，采用同種異體脛前肌腱為移植物重建后交叉韌帶35例，男27例，女8例。年齡25～42歲，平均32.5歲。左膝12例，右膝23例。移植物脛骨端以RigidFix橫穿釘固定，股骨端以IntraFix擠壓螺釘固定。術(shù)后通過體格檢查、Lysholm評分及國際膝關(guān)節(jié)文獻管理委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評分來評價手術(shù)療效。結(jié)果所有手術(shù)成功，無骨折或定位偏離等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪24～60個月，平均35.3月。末次隨訪時35例脛骨下陷征均為陰性；Lachman征陰性33例，Ⅰ度陽性2例；后抽屜試驗陰性31例，Ⅰ度陽性3例，Ⅱ度陽性1例。Lysholm評分85.0±4.5(80～98)分，優(yōu)9例，良25例，中1例。IKDC評分85.1±2.6 (81～95)分，A級9例，B級26例。上述指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善。結(jié)論脛骨端RigidFix和股骨端IntraFix固定重建后交叉韌帶時不用顧忌移植物長度限制，操作簡單；中心固定不會影響移植物的位置，可避免對移植物造成切割，避免干擾腱骨界面。此項技術(shù)切實可行、固定可靠，且不易發(fā)生并發(fā)癥，療效優(yōu)良。

后交叉韌帶； 重建； 關(guān)節(jié)鏡； 膝關(guān)節(jié)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷后將影響膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)鏡下PCL重建是有效治療方法。目前關(guān)于PCL重建的固定方式還存在很大爭議，最常見的固定方法是股骨脛骨均采用普通擠壓螺釘[1]。這種方法操作簡便，但是有諸多缺點，如偏心固定影響腱骨愈合，脛骨固定點遠離隧道內(nèi)口導(dǎo)致雨刷效應(yīng)和蹦極效應(yīng)，脛骨隧道過長對移植物長度要求很高等[2]。為了克服以上缺點，我們在重建PCL時，脛骨端以RigidFix固定，股骨端以IntraFix固定，本文觀察此固定方式重建PCL的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)PCL損傷以同種異體脛前肌腱移植重建；性別不限；年齡18～45歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷；半月板全切；膝關(guān)節(jié)軟骨損傷>Ⅱ度；膝關(guān)節(jié)骨折；其他傷病影響患肢或?qū)?cè)肢體功能。

2007年3月～2010年3月，我科共收治PCL損傷42例，其中35例符合研究標(biāo)準(zhǔn)納入研究，男27例，女8例。年齡25～42歲，平均32.5歲。車禍傷17例，運動傷18例。急性期(<3周)6例，亞急性期(3周～6個月)6例，陳舊性損傷(≥6個月)23例。均為單膝損傷，左膝12例，右膝23例。主要癥狀包括疼痛(28例)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)(27例)、關(guān)節(jié)腫脹(15例)、打軟腿(14例)。脛骨下陷征陽性25例，陰性10例；Lachman試驗Ⅱ度陽性9例，Ⅲ度陽性26例；后抽屜試驗Ⅰ度陽性3例，Ⅱ度陽性10例，Ⅲ度陽性22例。均行MRI檢查明確PCL損傷診斷。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷12例，外側(cè)半月板損傷2例，內(nèi)外側(cè)半月板同時損傷1例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分26～70分，(39.7±5.4)分，中11例，差24例。國際膝關(guān)節(jié)文獻管理委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評分28～62分，(41.0±5.7)分，C級16例，D級19例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，全關(guān)節(jié)鏡下進行。半月板損傷給予縫合(RapidLoc，DePuy Mitek，美國，12°)或部分切除治療。同種異體脛前肌腱移植物由中國人民解放軍骨科研究所組織庫提供。術(shù)前45分鐘用常溫生理鹽水復(fù)溫，修整去除表面筋膜、脂肪以及殘余骨膜等軟組織。移植物在中點對折，對折端以骨科2號縫線牽引，并用3-0可吸收縫線編織3 cm，使兩股肌腱成為一股。另一端原肌腱分別劈成兩半，使之形成四股，分別以骨科2號縫線編織2.5 cm作為牽引(圖1)。制備好的移植物在60 N牽引力下預(yù)張8分鐘[3]。移植物對折端用于脛骨隧道以RigidFix固定(DePuy Mitek，3.3 mm)，游離端用于股骨隧道以IntraFix固定(DePuy Mitek，6～7 mm×30 mm)。

常規(guī)前外及前內(nèi)入路探查，同期處理半月板等其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變。鏡下清理PCL斷裂纖維，并加做膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，直視下清理后方組織，暴露PCL脛骨止點。PCL脛骨隧道定位器定位隧道內(nèi)口于原始止點的中心，大約位于脛骨平臺關(guān)節(jié)面下方1 cm。脛骨隧道外口在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)靠下方約2 cm，使脛骨隧道與關(guān)節(jié)面成角約為60°。鉆好脛骨隧道后，在后內(nèi)入路監(jiān)視下，RigidFix橫穿釘定位器頂端與隧道內(nèi)口平齊，從脛骨內(nèi)側(cè)鉆入橫穿釘導(dǎo)管(圖2)。用2 mm克氏針穿過導(dǎo)管，關(guān)節(jié)鏡于脛骨隧道內(nèi)檢查，確定克氏針位于隧道中線，脛骨隧道制備完畢。采用由外向內(nèi)的方法制作股骨隧道(圖3)。于股骨內(nèi)上髁附近做小切口，逐層分離，暴露骨質(zhì)，專用定位器定位PCL股骨隧道。隧道外口于股骨內(nèi)髁上距軟骨邊緣50～60 mm處，避開肌腱及韌帶止點。股骨隧道內(nèi)口中心位于股骨髁間窩前上2點(右膝)或10點(左膝)，距關(guān)節(jié)軟骨面邊緣8 mm，于PCL原始止點中心。從股骨內(nèi)上順定位器向關(guān)節(jié)內(nèi)打入導(dǎo)針，并制作股骨隧道。打磨隧道內(nèi)口，去除尖銳骨質(zhì)，使內(nèi)口平整光滑，股骨隧道制備完畢。移植物從股骨隧道由外向內(nèi)牽引進入關(guān)節(jié)腔，再牽引向膝關(guān)節(jié)后腔。在后內(nèi)入路監(jiān)視下，移植物進入脛骨隧道，直至3 cm被編織的移植物完全進入脛骨隧道(圖4)。先打入脛骨隧道遠端的RigidFix橫穿釘，用力牽拉移植物尾端，確定遠端橫穿釘固定牢靠，再打入近端的RigidFix橫穿釘。脛骨端固定結(jié)束后，助手保持膝關(guān)節(jié)前抽屜位，牽拉股骨端移植物。在10 kg的牽引力下，以IntraFix螺釘由外向內(nèi)固定移植物(圖5)。重建完成后檢查移植物的張力(圖6)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防感染3天，術(shù)膝持續(xù)冰敷3天。術(shù)膝以卡盤支具固定于伸直位，小腿后方以棉墊墊高防止脛骨下沉。麻醉清醒后即進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動。術(shù)后2周后開始關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，術(shù)后4周達到屈膝90°，術(shù)后8周達到屈膝120°。術(shù)后2周開始支具保護下扶拐部分負(fù)重，術(shù)后8周去拐完全負(fù)重，術(shù)后12周去支具負(fù)重行走?？祻?fù)全程強化股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動度鍛煉，防止脛骨下沉及腘繩肌主動收縮。術(shù)后6個月恢復(fù)日常生活活動量，術(shù)后8～12個月恢復(fù)體力勞動和體育運動。

圖1 同種異體肌腱移植物 圖2 脛骨隧道橫穿釘定位(左膝) 圖3 由外向內(nèi)制作股骨隧道(左膝) 圖4 重建的PCL(后內(nèi)入路)(左膝) 圖5 股骨隧道固定(左膝) 圖6 重建的PCL(左膝)

1.4 療效指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)分析

隨訪時檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。療效觀察指標(biāo)：①膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性體征變化；②膝關(guān)節(jié)Lysholm評分；③IKDC評分[4]。統(tǒng)計學(xué)分析均以SPSS15.0進行。脛骨下陷征(Sag sign)比較采用Fisher確切概率法，Lachman試驗及后抽屜試驗比較采用Mann-Whitney U檢驗，Lysholm及IKDC評分比較采用配對樣本t檢驗，評分等級比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～78 min，平均65 min，未發(fā)生骨折及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷12例，縫合2例，部分切除10例；合并外側(cè)半月板損傷2例，均部分切除成形；合并內(nèi)外側(cè)半月板同時損傷1例，給予內(nèi)側(cè)半月板縫合，外側(cè)半月板部分切除成形。15例合并股骨外髁軟骨Ⅱ度損傷，4例合并股骨內(nèi)髁軟骨Ⅱ度損傷。35例術(shù)后均有不同程度發(fā)熱，考慮異體肌腱致免疫反應(yīng)，最高38.9 ℃，對癥處理，術(shù)后6天體溫恢復(fù)正常，無感染發(fā)生。術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)屈曲度可達127°～145°，平均130°，無伸膝受限，肌力恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后獲2年以上隨訪(24～60個月，平均35.3月)。

最后隨訪時脛骨下陷征、Lachman征、后抽屜試驗、Lysholm評分、IKDC評分比術(shù)前均明顯改善(表1～3)。

表1 35例患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)體征和評分的比較

*優(yōu)，95～100分；良，84～94分；中，65～83分；差，<64分

#A，正常，≥90分；B，接近正常，89～76分；C，異常，75～50分；D，嚴(yán)重異常，<50分

表2 35例患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

表3 35例患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)IKDC評分比較

3 討論

手術(shù)技術(shù)中移植物的選擇和固定方式的選擇對臨床療效均有影響。由于自體肌腱個體差異很大，使用自體移植物不利于觀察固定方式對臨床療效的影響。為了減少干擾，本組均采用較為均一的異體脛前肌腱為移植物。

傳統(tǒng)PCL重建手術(shù)時脛骨端常以普通擠壓螺釘固定。這種固定方式有很多缺點，如偏心固定會影響移植物止點的位置，并對移植物造成切割，還會減少腱骨界面的面積，從而干擾腱骨愈合。另外，為了達到有效固定及節(jié)省移植物，脛骨隧道不能太長，使得脛骨隧道與脛骨平臺夾角較小，這樣移植物在脛骨隧道口改變方向，致使移植物在隧道口磨損和撞擊，可能導(dǎo)致移植物延長和失效。這一角度被稱為“殺手轉(zhuǎn)彎”(killer turn)[5]。為了減少和避免“殺手轉(zhuǎn)彎”，不同學(xué)者做出了很多努力。inlay技術(shù)采用帶骨塊移植物重建PCL脛骨止點，沒有脛骨隧道，完全避免了“殺手轉(zhuǎn)彎”[6，7]。但是inlay技術(shù)需要手術(shù)中的體位轉(zhuǎn)換、后方切口以及特殊移植物，不易于推廣。若仍采用脛骨隧道技術(shù)，可增大脛骨隧道與關(guān)節(jié)面的夾角，這樣可以有效減少“殺手轉(zhuǎn)彎”，減少移植物磨損[8]。但夾角增大又帶來了新的問題。首先，角度的增加使得脛骨隧道明顯變長，移植物的長度受到了不小的挑戰(zhàn)。在采用自體腘繩肌腱移植時，由于國人的肌腱長度比較短，固定點不能達到外口皮質(zhì)固定，擠壓釘常常要完全放到骨道內(nèi)，而脛骨骨道內(nèi)部周圍為松質(zhì)骨，難以達到有效的固定強度。即使移植物夠長，移植物皮質(zhì)固定點更加遠離PCL正常止點，增加了移植物的“雨刷效應(yīng)”和“蹦極效應(yīng)”，又增加了移植物的磨損。所以，采用擠壓螺釘固定面臨左右為難的局面。

為了克服上述缺點，有學(xué)者嘗試將RigidFix用于PCL脛骨端固定[9,10]。RigidFix技術(shù)最先是為前交叉韌帶重建設(shè)計的，用于前交叉韌帶重建時的股骨端固定。這種技術(shù)是一種隧道內(nèi)的中心固定，優(yōu)點是固定點臨近原始止點，減少了雨刷效應(yīng)和蹦極效應(yīng)，而且不影響腱骨愈合。這種技術(shù)反過來可用于PCL重建時的脛骨端固定。經(jīng)此技術(shù)，脛骨端采用反向懸吊，固定點接近脛骨隧道內(nèi)口，減輕了脛骨端“雨刷效應(yīng)”和“蹦極效應(yīng)”。另外，這種固定方式不需要移植物填充脛骨隧道全長，移植物較短時同樣可以有效固定，節(jié)省了移植物。采用此技術(shù)的關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)入路直視下定位，務(wù)必使定位器頂端與隧道口對齊。生物力學(xué)研究證明，橫穿釘在脛骨端固定的力學(xué)強度要優(yōu)于普通擠壓釘，并且和在股骨端固定的強度相當(dāng)[11,12]。所以理論上RigidFix用于脛骨端固定，相比于擠壓釘有諸多優(yōu)點。即使鉆取套筒時對內(nèi)側(cè)副韌帶有小的損傷，也不會影響內(nèi)側(cè)副韌帶的整體穩(wěn)定性。本組患者在臨床應(yīng)用中，操作方便，未發(fā)生骨折、定位不準(zhǔn)、固定失效等并發(fā)癥。經(jīng)臨床驗證，RigidFix用于脛骨端固定重建PCL切實可行。本研究采用脛骨端RigidFix固定技術(shù)，可以不用顧忌移植物長度限制，通過增大隧道角度減少殺手轉(zhuǎn)彎，減少移植物磨損；并通過固定點的轉(zhuǎn)移減少了蹦極效應(yīng)及雨刷效應(yīng)。

傳統(tǒng)PCL重建手術(shù)時股骨端也常以普通擠壓螺釘固定[13]。這種偏心固定會影響移植物止點的位置，并對移植物造成切割，還會減少腱骨界面的面積，從而干擾腱骨愈合。IntraFix固定方式為中心固定，不影響移植物的位置，也不會切割移植物，而且不影響腱骨界面[14]。IntraFix固定最早設(shè)計為前交叉韌帶重建時脛骨端的固定，本組將它用于PCL重建時的股骨端固定。不過，本技術(shù)股骨端移植物固定點仍不在內(nèi)口附近，同樣難以完全避免雨刷效應(yīng)。采用此技術(shù)的另一缺點是要在股骨內(nèi)側(cè)附加切口，而且另外股骨端制作穿通隧道增加了股骨隧道的長度，股骨端需要更長的移植物。但是，相比于脛骨隧道內(nèi)節(jié)省的移植物長度，股骨隧道增加的長度要少很多。

Ahn等[15]也采用這種方法重建固定PCL，平均隨訪47個月。其術(shù)后的Lysholm評分和IKDC評分也比術(shù)前明顯提高。他們還采用儀器測量對比雙膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)前患側(cè)脛骨后向移動距離比健側(cè)多(13.4±3.1)mm，而術(shù)后僅多(3.2±1.5)mm，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性大大改善。66.7%的患者術(shù)后復(fù)查MRI，移植物完整且張力良好，僅5例脛骨隧道內(nèi)有囊腫形成，但并不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能狀態(tài)。他認(rèn)為此方式固定PCL移植物簡單可靠，患者臨床療效良好。本組患者也取得了較好的臨床結(jié)果，無術(shù)后松弛的病例，沒有明顯的并發(fā)癥。但本組患者術(shù)后未復(fù)查MRI，是否有隧道擴大尚不清楚。

RigidFix用于脛骨端固定重建PCL時不用顧忌移植物長度限制，操作簡單，固定可靠，固定點接近移植物原始止點；股骨端采用IntraFix中心固定不會影響移植物的位置，不會對移植物造成切割，也不影響腱骨界面。此項技術(shù)切實可行，固定可靠，且不易發(fā)生并發(fā)癥。經(jīng)初步臨床觀察，RigidFix和IntraFix反轉(zhuǎn)固定重建技術(shù)治療PCL損傷療效優(yōu)良。

1 Van Tongel A,MacDonald PB.Single bundle posterior cruciate ligament reconstruction: surgical technique and results.Sports Med Arthrosc,2010,18(4):238-241.

2 Fanelli GC,Beck JD,Edson CJ.Double bundle posterior cruciate ligament reconstruction: surgical technique and results.Sports Med Arthrosc,2010, 18(4):242-248.

3 張 磊,劉勁松,孫 晉,等.同種異體脛前肌腱與自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的病例對照研究.中國骨傷,2009,22(3):166-169.

4 江 東,敖英芳,謝 興,等.關(guān)節(jié)鏡下同種異體骨-髕腱-骨雙束重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的臨床比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1091-1095.

5 McAllister DR,Hussain SM.Tibial inlay posterior cruciate ligament reconstruction:surgical technique and results.Sports Med Arthrosc,2010,18(4):249-253.

6 Huang TW,Wang CJ,Weng LH,et al.Reducing the “killer turn” in posterior cruciate ligament reconstruction.Arthroscopy,2003,19(7):712-716.

7 May JH,Gillette BP,Morgan JA,et al.Transtibial versus inlay posterior cruciate ligament reconstruction:an evidence-based systematic review.J Knee Surg,2010,23(2):73-79.

8 張 磊,劉勁松,孫 晉,等.關(guān)節(jié)鏡下股骨雙束雙隧道脛骨Inlay技術(shù)同種異體跟腱移植重建后交叉韌帶.中國骨傷,2008,21(12):890-893.

9 Weimann A,Wolfert A,Zantop T,et al.Reducing the “killer turn” in posterior cruciate ligament reconstruction by fixation level and smoothing the tibial aperture.Arthroscopy,2007,23(10):1104-1111.

10 白倫浩,程亮亮,王佳時,等.RIGIDfix與Intrafix螺釘在重建后交叉韌帶中的應(yīng)用.中國修復(fù)重建外科雜志,2008,22(2):234-238.

11 Ahn JH,Lee YS,Chang MJ,et al.Anatomical graft passage in transtibial posterior cruciate ligament reconstruction using bioabsorbable tibial cross pin fixation.Orthopedics,2009,32(2):96.

12 Lee YS,Wang JH,Bae JH,et al.Biomechanical evaluation of cross-pin versus interference screw tibial fixation using a soft-tissue graft during transtibial posterior cruciate ligament reconstruction.Arthroscopy,2009,25(9):989-995.

13 王 洪,楊述華,邵增務(wù),等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘固定腘繩肌重建膝后交叉韌帶的療效評價.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2):160-162.

14 孫景東,龔泰芳,盧 云,等.關(guān)節(jié)鏡下Rigidfix、Intrafix系統(tǒng)固定同種異體脛前肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶.生物骨科材料與臨床研究,2013,10(3):30-32.

15 Ahn JH,Lee YS,Choi SH,et al.Single-bundle transtibial posterior cruciate ligament reconstruction using a bioabsorbable cross-pin tibial back side fixation.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(5):1023-1028.

(修回日期：2013-10-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ArthroscopicPosteriorCruciateLigamentReconstructionwithTibialRigidFixandFemoralIntraFixFixation

LiZhiyao,ZhangLei,LiuJinsong,etal.

DepartmentofArthroscopyandSportsMedicine,WangjingHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with tibial RigidFix and femoral IntraFix fixation.MethodsBetween March 2007 and March 2010, 35 patients underwent arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with allograft of anterior tibialis tendon. There were 27 male and 8 female patients, with an average age of 32.5 years, involving 12 left and 23 right knee joints. The graft was fixed with RigidFix on the tibial side and IntraFix on the femoral side. Clinical results were evaluated according to postoperative physical examination, Lysholm knee score and International Knee Documentation Committee (IKDC) score.ResultsAll surgeries were successful without complications such as neurovascular injuries and infection. All cases were followed up for 24-60 months (average, 35.3 months). In the last follow-up, no positive Sag sign was shown in any patient; Lachman test showed negative results in 33 patients and limited in grade Ⅰ of laxity in 2 patients; posterior drawer test showed negative results in 31 patients, limited in grade Ⅰ of laxity in 3 patients and grade Ⅱ in 1 patient. Lysholm scores of the 35 cases were 85.0±4.5 (80-98) in the last follow-up, with 9 cases being excellent, 25 cases being good and 1 case being medium. IKDC scores were 85.1±2.6 (81-95) in the last follow-up, with A in 9 cases and B in 26 cases. All the scores improved significantly as compared to preoperative ones.ConclusionsThe application of transtibial posterior cruciate ligament reconstruction with the use of RigidFix in tibial side is simple and feasible, without consideration of graft length. Less complications occur. The use of IntraFix technique for femoral fixation does not interfere with the tendon-bone interface,thus reducing the graft wear.

Posterior cruciate ligament; Reconstruction; Arthroscopy; Knee

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院級科研課題(WJ 2009-14)

R686.5

：A

：1009-6604(2014)01-0007-05

2013-07-15)

**通訊作者，E-mail：arthroartist@163.com