引用循證醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)兒科臨床實(shí)踐教學(xué)的探索

納玉輝 劉梅 段晶 戴梅 段江 黃永坤

摘 要：目的 探討循證醫(yī)學(xué)模式在兒科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用，對(duì)教學(xué)效果做出評(píng)價(jià)。方法 在循證醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下通過疑難病例討論導(dǎo)入式教學(xué)，以兒科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生隨機(jī)分為EBM模式教學(xué)組和常規(guī)病例教學(xué)組（對(duì)照組），比較EBM教學(xué)組與對(duì)照組學(xué)生的成績(jī)，以評(píng)估EBM模式教學(xué)的效果。結(jié)果 研究顯示EBM模式教學(xué)組學(xué)生教學(xué)后相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度明顯提高，實(shí)習(xí)結(jié)束考核成績(jī)高于對(duì)照組。結(jié)論 循證醫(yī)學(xué)模式教育能幫助學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床問題相聯(lián)系，提高學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、獨(dú)立思考、不斷創(chuàng)新和終身學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能和綜合素質(zhì)，從而促進(jìn)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)模式 兒科學(xué) 臨床教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2014）03（a）-0054-02

目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在兒科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)時(shí)數(shù)有限，如何在較短時(shí)間內(nèi)向?qū)W生傳授最基本、最重要的兒科臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，如何使學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，如何培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐技能，是兒科臨床教育改革的重要內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）作為國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)模式，為我國(guó)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式帶來新的啟示，循證醫(yī)學(xué)模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，用于指導(dǎo)兒科臨床實(shí)踐工作和教學(xué)，使兒科臨床醫(yī)學(xué)工作模式由經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，使兒科醫(yī)師能及時(shí)獲得準(zhǔn)確、可靠、前沿的醫(yī)學(xué)信息，提高了兒科疾病的診療水平。本研究以實(shí)習(xí)學(xué)生為主體，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)指導(dǎo)兒科臨床教學(xué)，收到較好的教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象

選取昆明醫(yī)科大學(xué)2008級(jí)、2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)于2011年11月1日—2013年11月1日期間進(jìn)入兒科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生共229名，將學(xué)生按實(shí)習(xí)小組隨機(jī)抽樣，抽取3個(gè)組學(xué)生共87名為EBM模式教學(xué)組，4個(gè)組學(xué)生共79名為對(duì)照組。本年度教學(xué)的授課教師無變動(dòng)；兩組使用的教材、總教學(xué)時(shí)數(shù)及大、小課比例相等。

2 方法

2.1 EBM模式教學(xué)組和對(duì)照組學(xué)生均組織兒科臨床實(shí)習(xí)每月一次不同專題典型疑難病例討論，分五個(gè)專題（呼吸障礙、腹痛待查、小兒驚厥、血尿原因待查、發(fā)熱原因待查等）分別準(zhǔn)備疑難病例及與病例相關(guān)的臨床問題

以實(shí)習(xí)學(xué)生為主體，在討論前2周教師給出一個(gè)病例，提出需要解決的臨床問題。教師運(yùn)用EBM醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)學(xué)生通過現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查閱國(guó)內(nèi)外有價(jià)值的文獻(xiàn)，收集與問題相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，鍛煉學(xué)生把所學(xué)的兒科理論知識(shí)橫向聯(lián)系，分析總結(jié)出病例的診斷、鑒別診斷、治療要點(diǎn)及其相關(guān)依據(jù)。學(xué)生以小組為單位做出相關(guān)問題的總結(jié)報(bào)告及多媒體文件。病例討論時(shí)，由學(xué)生以小組報(bào)告形式進(jìn)行知識(shí)分享，教師點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)解決相關(guān)臨床問題，總結(jié)該病例的知識(shí)重點(diǎn)、難點(diǎn)及臨床醫(yī)學(xué)上的一些新進(jìn)展。

對(duì)照組學(xué)生按兒科常規(guī)疑難病例討論教學(xué)法教學(xué)，不另外進(jìn)行上述活動(dòng)的安排。

根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合兒科臨床，針對(duì)不同專題的兒科臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)重點(diǎn)及難點(diǎn)設(shè)計(jì)出調(diào)查問卷。病例討論前、后分別用問卷調(diào)查、或口頭提問的方式了解實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，做出病例討論前后相關(guān)知識(shí)的成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 評(píng)價(jià)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（c±s）表示，均數(shù)比較為t檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

EBM模式教學(xué)組病例討論前、后相關(guān)知識(shí)問卷成績(jī)的比較，用兩個(gè)配對(duì)樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。

EBM模式教學(xué)組和對(duì)照組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束均參加生參加兒科教研室組織的兒科臨床實(shí)踐技能考核（包括病史采集、病歷書寫、診斷、治療及相關(guān)兒科基礎(chǔ)理論的考核，滿分60分）；出科平時(shí)成績(jī)由各個(gè)帶教教師根據(jù)學(xué)生平時(shí)病歷書寫、臨床技能、工作表現(xiàn)等方面，出科平時(shí)成績(jī)滿分40分；兒科實(shí)習(xí)出科總成績(jī)?yōu)榻萄惺医M織的臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)與出科平時(shí)成績(jī)的總和，滿分100分。EBM模式教學(xué)組和對(duì)照組兒科實(shí)習(xí)結(jié)束，出科平時(shí)成績(jī)、出科臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)、出科總成績(jī)的比較，用兩個(gè)樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 EBM模式教學(xué)組學(xué)生病例討論前、后相關(guān)知識(shí)成績(jī)的比較

病例討論前、后成績(jī)配對(duì)資料完整的共85名，研究結(jié)果表明病例討論后學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度較病例討論前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（見表1）。

3.2 EBM模式教學(xué)組與常規(guī)病例教學(xué)組學(xué)生出科考核成績(jī)的比較

EBM模式教學(xué)組病例討論問卷與出科成績(jī)配對(duì)資料完整的學(xué)生共54名，與隨機(jī)對(duì)照組配對(duì)資料完整的學(xué)生54名比較，EBM模式教學(xué)組學(xué)生的出科平時(shí)成績(jī)、出科臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)、出科總成績(jī)均高于常規(guī)病例教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

4 討論

4.1 循證醫(yī)學(xué)理念與病例導(dǎo)入式教學(xué)法相結(jié)合，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)型創(chuàng)新能力，提高臨床實(shí)踐技能，促進(jìn)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量提高

兒科學(xué)是一門涉及多學(xué)科、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，兒科臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù)不斷涌現(xiàn)，臨床實(shí)踐活動(dòng)日新月異，傳統(tǒng)教科書雖然具有權(quán)威性、科學(xué)性，但也存在時(shí)效性不足的問題。David Sackett教授2000年將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式是教學(xué)生如何學(xué)習(xí)和獲取知識(shí)，吸收最客觀、最合理的證據(jù)，尤其適合于臨床實(shí)踐教學(xué)。將EBM模式引入兒科臨床實(shí)踐教學(xué)，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷。用循證醫(yī)學(xué)模式與病例導(dǎo)入式教學(xué)相結(jié)合的方法，通過對(duì)病例的科學(xué)循證，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)病例的病史特點(diǎn)，與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷、做出正確的診斷及治療方案。針對(duì)該病例提出問題，在臨床教學(xué)過程中既要求學(xué)生全面掌握兒科學(xué)教科書的基本理論，又要樹立科學(xué)循證的觀念，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念和方法獲取最佳證據(jù)及適于病人個(gè)體的新技術(shù)，這不僅可以使學(xué)生了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)，而且使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)與解決臨床問題的能力，對(duì)樹立科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，對(duì)學(xué)生今后臨床實(shí)踐行為的規(guī)范具有重要的意義，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，主動(dòng)學(xué)習(xí)和不斷創(chuàng)新能力，使醫(yī)學(xué)生成為能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的學(xué)習(xí)型創(chuàng)新人才。張莉等[4]的研究表明，對(duì)臨床兒科教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式后，學(xué)生自我評(píng)價(jià)問卷調(diào)查顯示87.6%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式對(duì)自己有幫助，在文獻(xiàn)檢索、外文閱讀水平、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新及醫(yī)患溝通方面的能力都有不同程度提高。

4.2 創(chuàng)新教學(xué)方法，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高臨床實(shí)踐技能，提高學(xué)生綜合素質(zhì)

本研究結(jié)果顯示，參加EBM模式教學(xué)的學(xué)生對(duì)病例相關(guān)知識(shí)的掌握程度明顯提高；出科平時(shí)成績(jī)、臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)、出科考核總成績(jī)均明顯高于對(duì)照組學(xué)生，這反映了學(xué)生分析思維能力、解決問題能力、以及學(xué)生臨床實(shí)踐綜合素質(zhì)的提高。

通過對(duì)兩組學(xué)生采用不同教學(xué)方法教學(xué)，以臨床問題引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，使學(xué)生所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息資源擴(kuò)充知識(shí)，將醫(yī)學(xué)期刊科技文獻(xiàn)發(fā)表最新、最佳的檢查與治療手段與病人的具體情況相結(jié)合，以尋求科學(xué)的診療方案。從基本理論到具體的病例，從基本技能到基本的臨床思維方法，從單一的臨床問題到相關(guān)知識(shí)的橫向聯(lián)系，學(xué)生既鞏固了所學(xué)的兒科理論知識(shí)，又培養(yǎng)了對(duì)病例的應(yīng)對(duì)處理能力，拓寬了視野，增強(qiáng)了同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，有利于學(xué)生獲取知識(shí)能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生從記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型思維的轉(zhuǎn)變，提高臨床教學(xué)效果，從整體上提高兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量。

4.3 促進(jìn)教師循證醫(yī)學(xué)知識(shí)技能與臨床教學(xué)水平的提高

教師是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的先行者，在兒科臨床實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)教師的教學(xué)能力、知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)態(tài)度提出了更高的要求。在病例討論前，教師必須根據(jù)教學(xué)大綱的要求精選典型疑難病例，要保持知識(shí)的不斷更新，能夠及時(shí)了解本學(xué)科前沿信息及發(fā)展趨勢(shì)，熟練掌握EBM的教學(xué)方法并能有機(jī)地運(yùn)用到臨床實(shí)踐教學(xué)中，使學(xué)生加深對(duì)病例的認(rèn)識(shí)，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析、解決臨床問題的能力，在臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力及創(chuàng)新能力。

病例討論過程中，學(xué)生會(huì)提出很多相關(guān)的問題，這要求授課教師必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、敏銳的思維和精辟的點(diǎn)撥能力，有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中亟待解決的問題，誘導(dǎo)學(xué)生就此問題根據(jù)檢索的相關(guān)文獻(xiàn)，做出正確的臨床判斷。教師在教學(xué)過程中，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的同時(shí)，必須不斷地學(xué)習(xí)和更新知識(shí)，掌握最新、最先進(jìn)的理論知識(shí)及診療方法，亦達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

5 結(jié)論

本研究將循證醫(yī)學(xué)理念與病例導(dǎo)入式教學(xué)方法有機(jī)地結(jié)合，幫助學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相聯(lián)系，調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、獨(dú)立思考、不斷創(chuàng)新和終身學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，促進(jìn)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。導(dǎo)入循證醫(yī)學(xué)模式的教學(xué)方法顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。從教育學(xué)的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其本質(zhì)是一種新型、高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式，它來源于臨床實(shí)踐，克服了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的不足，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是兒科教學(xué)模式發(fā)展的必然趨勢(shì)。

總結(jié)本教學(xué)方法實(shí)施過程中需改進(jìn)的一些問題：（1）學(xué)生剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，臨床思維能力不足，要求帶老教師能起到有效的引導(dǎo)作用，使每個(gè)學(xué)生盡快適應(yīng)臨床工作節(jié)奏、注重臨床技能的培養(yǎng)和提高；（2）受傳統(tǒng)教學(xué)方式的影響，部分學(xué)生習(xí)慣于被動(dòng)地“填鴨式”教學(xué)方法，較少主動(dòng)思考，難于將所學(xué)知識(shí)橫向聯(lián)系，需要教師因材施教，逐步培養(yǎng)他們以醫(yī)學(xué)科學(xué)的態(tài)度和方法去解決臨床問題的能力；（3）教學(xué)中進(jìn)一步加強(qiáng)英文教學(xué)的比重，利于提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索的能力；（4）教學(xué)中應(yīng)注重學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，增強(qiáng)語言表達(dá)能力，提高學(xué)生與患兒和家長(zhǎng)溝通的能力。

參考文獻(xiàn)

[1] 張莉，吳紅梅，王書奎，等.循證醫(yī)學(xué)與七年制兒科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，6：11-12.

[2] 趙鳳艷，屈藝，母得志.循證醫(yī)學(xué)在兒科教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，27（4）：291-292.

[3] 朱宏斌，張鳳仙.序貫病案教學(xué)在兒科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2007，8（1）：39-40.

[4] 湯亞南，隋靜，李在玲，等.運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想和以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)方法改革八年制醫(yī)學(xué)生兒科學(xué)見習(xí)教學(xué)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（5）：49-51.

[5] 姜?jiǎng)Ρ螅惼?引入循證醫(yī)學(xué)觀念進(jìn)行兒科學(xué)臨床教學(xué)的重要性及其對(duì)策[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（5）：567-569.

[6] 張莉，于瑩，吳紅梅，等.七年制兒科臨床見習(xí)教學(xué)中的問題與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（9）：856-857.