王銳 郭婭 牛麗紅 任潔
【摘 要】 目的 總結(jié)1例心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD)供腎移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function,DGF)的護(hù)理體會(huì)。方法 通過預(yù)見性告知,飲食、心理、移植腎功能恢復(fù)、透析注意事項(xiàng)等多方面的教育,鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病,增強(qiáng)治療信心,提高臨床療效。結(jié)果 本例心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD)供腎移植腎功能恢復(fù)。結(jié)論 通過細(xì)致、合理的護(hù)理工作,為臨床治療提供了很重要的支持,為醫(yī)生選擇治療方案提供了客觀依據(jù)。增強(qiáng)患者的治療信心,消除患者恐懼心理,并能有效地減少其他并發(fā)癥,縮短療程,提高DGF 的治愈率。
【關(guān)鍵詞】 心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD);腎功能延遲恢復(fù)(DGF);血液透析;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A
近年來,腎移植術(shù)已經(jīng)成為終末期腎病的一種成熟治療手段。但目前供腎腎臟來源極度短缺,嚴(yán)重影響了腎移植術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用[1]。近幾年在國內(nèi)推行的心臟死亡和腦死亡之后器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD與DBD)是中國器官移植捐獻(xiàn)的發(fā)展方向[2]。2013年,我院首次完成1例心臟死亡器官捐獻(xiàn),腎移植術(shù)后,移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function,DGF) 是早期常見的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為突然少尿、無尿或多尿,血肌酐等指標(biāo)增高,增加急性排斥發(fā)生率,降低腎移植術(shù)后的長(zhǎng)期存活率,增加了移植腎的失功率。有文獻(xiàn)報(bào)道,我國心臟死亡供體的移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率30%[3]?,F(xiàn)將我院今年開展的心臟死亡供體(DCD)腎移植術(shù)后發(fā)生DGF的 1例護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 受者資料
1.1.1 受者 男性患者,教師,41歲,已婚,緣于2年前因疲乏無力、頭暈、雙下肢水腫3月,就診于我院,查血壓增高,最高220/120mmHg,血肌酐809.9umol/L,診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期,給予以血液透析為主的腎衰一體化治療2年余,長(zhǎng)期行規(guī)律血液透析治療每周2次。為行“同種異體腎移植術(shù)”于2013年6月16日入院。入院后迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查,于6月17日在硬膜外麻醉下行“DCD供腎腎移植術(shù)”,術(shù)后患者出量入量相對(duì)平衡,24h 尿量約6000ml,并給予抗排斥、抗炎、利尿、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。于6 月21 日尿量急劇減少,24小時(shí)尿量80 ml,肌酐506μmol/L,血鉀6.3mmol/L,腎上極引流液為淡紅色,移植腎區(qū)無明顯脹痛,遂給予2 天 1 次低分子肝素抗凝誘導(dǎo)血液透析,移植腎功能延遲恢復(fù)。透析兩周,仍無明顯排尿,肌酐最高836μmol/L,尿素氮51.13mmol/L,遵醫(yī)囑給予1 次/3 天普通肝素抗凝血液透析規(guī)律透析,抗排斥、利尿、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。7月28 日患者24h 尿量增至600-800ml,遂改為1 次/1周普通肝素抗凝血液透析。透析兩周后患者肌酐203μmol/L,尿素氮28.14mmol/L,24h 尿量超過1000ml,停止透析,繼續(xù)給予抗排斥等對(duì)癥治療。8月25日患者肌酐123μmol/L,尿素氮18.36mmol/L,24h 尿量1500-2000ml,移植腎功能恢復(fù)正常出院。
2 護(hù)理對(duì)策與體會(huì)
2.1 移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)(DGF)常規(guī)護(hù)理 依照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),主要以觀察生命體征,少尿、無尿期、多尿期的觀察及護(hù)理,飲食、心理護(hù)理,用藥指導(dǎo),移植腎區(qū)疼痛及滲出情況,消毒隔離的落實(shí),血液透析的觀察,探視制度等均依照移植術(shù)后常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。
2.2 移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)(DGF)護(hù)理對(duì)策
2.2.1 預(yù)見性告知 DCD來源器官的合理分配是解決我國移植器官短缺的一個(gè)重要途徑,我院首次開展DCD,不但科室重視,醫(yī)院包括社會(huì)影響都尤為重要。而所有尿毒癥終末期患者術(shù)前一般都帶有很高的期望值,一旦術(shù)后出現(xiàn)少尿甚至無尿?qū)O大地打擊患者的信心,導(dǎo)致情緒低落,甚至消極對(duì)待術(shù)后的檢查及治療。因此,術(shù)前我們采用解釋法對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),提前做好預(yù)見性心理暗示,使其對(duì)未來無尿的發(fā)生做好心理準(zhǔn)備,積極應(yīng)對(duì)DGF的發(fā)生。一旦確認(rèn)發(fā)生DGF,應(yīng)予以清楚的解釋,采取積極地應(yīng)對(duì)措施,告知病情和釋疑,使患者感受到問題出現(xiàn)后醫(yī)護(hù)人員重視。幫助患者處理相關(guān)的社會(huì)問題,包括與家屬的溝通,預(yù)見性告知能幫助減輕焦慮與恐懼。
2.2.2 透析期間的監(jiān)護(hù) 術(shù)后第4日出現(xiàn)DGF,透析前應(yīng)全面了解患者的病情,做好透析治療期間的護(hù)理及觀察。在透析過程中,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,觀察深靜脈置管處有無滲血,移植腎區(qū)有無脹痛不適。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,防止出現(xiàn)過高或過低的血壓,血壓保持130/80-150/90mmHg之間,不可過低,以免引起血流量不足,影響移植腎功能恢復(fù)。保持水、電解釋平衡,既要充分脫水,又要防止血容量不足。首次透析使用低分子肝素抗凝誘導(dǎo)血液透析,過量的肝素可能造成出血,但肝素不足量可能會(huì)形成血栓,延緩移植腎臟功能恢復(fù)的時(shí)間,透析后常規(guī)抽取血常規(guī)及肝腎功、電解質(zhì)。透析后稱體重,計(jì)算較準(zhǔn)確超濾量,在透析過程中應(yīng)嚴(yán)格控制濾水量,以防發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。
2.2.3 嚴(yán)格消毒隔離與預(yù)防感染 患者長(zhǎng)期行血液透析治療,術(shù)后大劑量激素和高效免疫抑制劑的應(yīng)用,使淋巴細(xì)胞長(zhǎng)期受到抑制,降低白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌感染的防御能力,使患者抵抗力下降[6],極易發(fā)生較為嚴(yán)重的感染,常危及生命,因此預(yù)防感染尤為重要。我科采用移動(dòng)和固定式紫外線照射消毒2/d,空氣凈化消毒機(jī)凈化空氣1/6h,我院自制電位水噴灑病房2/d,0.05% 84消毒液擦拭物體表面、拖地3/d;術(shù)后早晚給予0.05%硼砂溶液漱口,尿道外口用1/1000苯扎溴銨溶液擦拭2/d。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí),均使用酸水浸泡雙手,使用固定抹布、拖布,做好衛(wèi)生宣教,監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,使用適當(dāng)?shù)淖晕曳雷o(hù)措施,戴口罩,保持口腔,飯前便后洗手等。采取保護(hù)性隔離,透析時(shí)減少人員出入,家屬換拖鞋或戴鞋套,戴口罩,穿隔離衣,避免交叉感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽,咳痰,加強(qiáng)呼吸道的功能鍛煉,保持切口敷料整潔,每日更換各引流袋,指導(dǎo)患者適量活動(dòng),加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生,避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入移植病房要穿隔離衣,戴口罩、帽子,有呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員禁止進(jìn)入移植病房。
2.2.4 詳細(xì)記錄出入量,定期測(cè)量體重 應(yīng)嚴(yán)格控制入量,做到量出為入,防止由于水鈉潴留而加重心臟負(fù)擔(dān),進(jìn)入多尿期,應(yīng)密切注意鈉、鉀的補(bǔ)充,術(shù)后每日對(duì)患者進(jìn)行體重的測(cè)定,并詳細(xì)記錄,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,對(duì)于患者體重的定期測(cè)量,有助于藥物劑量的控制,拔除引流管之前保持引流管通暢,注意觀察傷口滲血、滲液情況。每次透析超濾液量,保持出入平衡,防止心功能衰竭、急性肺水腫的發(fā)生。
2.2.5 術(shù)后觀察切口局部情況和血壓的監(jiān)測(cè) 患者出現(xiàn)DGF,尿量較少,血肌酐上升,術(shù)后更要注意觀察移植腎區(qū)張力、血管雜音以及是否存在壓痛和脹痛癥狀。觀察腎周引流液的性狀及數(shù)量,判斷是否有術(shù)后出血、漏尿、淋巴漏等情況。該患者術(shù)后血壓波動(dòng)較重,最高血壓220/120mmhg,使用多種降壓藥物控制,否則會(huì)影響移植腎的恢復(fù)。
2.2.6 指導(dǎo)合理的飲食DGF患者在移植腎功能的恢復(fù)過程中都需要血液透析治療幫助移植腎恢復(fù)功能,本例患者維持透析2月余。合理膳食能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,早日康復(fù),飲食可遵循清淡可口、富有營(yíng)養(yǎng)、易于消化、粗細(xì)搭配、少食多餐的原則。保持大便通暢,減少便秘所致顱內(nèi)壓增高,使疾病復(fù)發(fā)是我們重點(diǎn)要指導(dǎo)的內(nèi)容。應(yīng)注重宣傳低鹽飲食,吸煙與腦血管病關(guān)系的OR 為2.15(1.18-3.91)。梅秀華報(bào)道吸煙與腦卒中病死率的關(guān)系比發(fā)病率的關(guān)系更密切,告知患者絕對(duì)禁煙酒。
2.2.7 有效的心理干預(yù) 本患者長(zhǎng)時(shí)間受疾病的困擾,家庭經(jīng)濟(jì)條件一般,對(duì)此手術(shù)后腎功能的恢復(fù)寄予很大的期望。腎移植術(shù)后患者最關(guān)心的就是尿量的多與少,并貫穿整個(gè)術(shù)后的恢復(fù)過程。術(shù)后出現(xiàn)尿少,患者及其家屬對(duì)此出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、不安、悲觀及失望的情緒,對(duì)預(yù)后存在恐懼、憂慮、絕望,表現(xiàn)為消極悲觀、煩悶,心理負(fù)擔(dān)重,情緒變化較大,進(jìn)而還可能會(huì)對(duì)供腎的健康程度產(chǎn)生懷疑,認(rèn)為是供腎本身的問題。所以在患者出現(xiàn)DGF時(shí)就已告知患者及家屬,爭(zhēng)取家屬的理解,讓他們給予患者精神上的安慰與支持, 并逐漸向患者本人講明病情,介紹成功病例與患者及家屬,緩解和消除他們的悲觀、絕望的情緒,充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,以便其積極配合我們的治療,耐心等待移植腎功能的恢復(fù)?;颊呓箲]或抑郁狀態(tài)可直接影響治療和康復(fù),但有效的心理護(hù)理干預(yù)能緩解患者的緊張、焦慮的情緒,有利于DGF 患者的恢復(fù)。
3 討論
DCD 供體與腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain eath,DBD) 供體相比,在器官獲取及宣布死亡過程中經(jīng)歷了相對(duì)較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間,較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間與細(xì)胞不可逆損傷及移植物存活率低有關(guān)[5]。腎移植術(shù)后導(dǎo)致DGF的病因很多,可分為腎前性、腎性及腎后性因素。DCD供腎腎移植出現(xiàn)DGF時(shí),患者的心理問題往往更復(fù)雜,DCD的社會(huì)影響更加復(fù)雜,術(shù)后出現(xiàn)DGF,不光是患者及其家屬壓力較大,醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心所受的道德和輿論壓力更大,治療過程盡心竭力,對(duì)疾病的治愈要求很高。而護(hù)理人員與患者接觸最為密切, 是盡早發(fā)現(xiàn)DGF的首要人群,嚴(yán)密的病情觀察尤其重要,將直接影響腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)率,一旦出現(xiàn)少尿等癥狀時(shí),應(yīng)立即通知主管醫(yī)生采取正確的診斷、正確的預(yù)防及治療方案,對(duì)促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)有著重要意義。有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士和腎移植??谱o(hù)士對(duì)腎移植術(shù)后患者的病情觀察和處置有著重要的作用,我科已培養(yǎng)腎移植??谱o(hù)士2名,均為N4級(jí)護(hù)師,有效的預(yù)見性護(hù)理對(duì)術(shù)后患者的生命體征、一般情況及精神狀態(tài)明顯優(yōu)于普通護(hù)理。在DGF治療期間,該患者曾產(chǎn)生過放棄治療的念頭,高年資??谱o(hù)士主動(dòng)與患者互動(dòng)與交流,有針對(duì)性地進(jìn)行心理安慰和支持,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),最終達(dá)到康復(fù)??傊?,DGF 是腎移植術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一,細(xì)致的護(hù)理觀察為臨床治療提供了很重要的支持,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化,為醫(yī)生選擇治療方案提供了客觀依據(jù)。
因此,通過對(duì)該患者開展全方位的護(hù)理,我們深刻體會(huì)到早期及時(shí)治療、密切觀察病情變化、嚴(yán)格控制出入量、維持水電解質(zhì)平衡、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并維持血壓穩(wěn)定、給予科學(xué)的心理護(hù)理、合理應(yīng)用免疫抑制劑,對(duì)改善患者的預(yù)后及加快腎功能恢復(fù)都有重要作用。通過我們精心、細(xì)致的護(hù)理,該患者康復(fù)出院。但是,我們?cè)诔鲈褐笇?dǎo)及隨訪工作中處于傾向性思想,無法及時(shí)收集患者出院后康復(fù)資料及信息。因此,我們將建立一體化出院指導(dǎo)與隨訪工作,既要考慮到怎樣預(yù)防危險(xiǎn)因素,又要考慮到一旦發(fā)生危險(xiǎn)怎樣去應(yīng)急,只有面面俱到、通俗易懂,才能真正降低DGF的發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。
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