252例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)臨床研究

楊鳳英

【摘要】目的：探究瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)的方法選擇與術(shù)中出血量和患者功能恢復(fù)間的關(guān)系。方法: 選取并回顧性研究2012-05至2013-05于我院婦產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮患者252例，其中對(duì)照組120例采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)，研究組132例，采用改良式子宮下段剖宮產(chǎn)。比較兩組手術(shù)患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、生殖結(jié)局等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果:研究組術(shù)中、術(shù)后出血量均小于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、進(jìn)腹到胎兒娩出時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。術(shù)后比較兩組盆腔粘連程度，研究組輕度粘連少于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。結(jié)果:改良式剖宮產(chǎn)術(shù)能能夠減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少粘連發(fā)生率和程度，各方面都優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；出血量

Abstract：Objective: To study the relationship between the mount of hemorrhage and functional recovery of scar uterine cesarean section. Methods: Retrospectively analyzed 252 cases of scar uterine cesarean section from May 2012 to May 2013 in our hospital, 120 cases in the control group using the traditional lower segment cesarean section, 132 cases of the study group using the modified cesarean section. Compared the amount of intraoperative bleeding, hospitalization time and reproductive outcome of two groups.Results: The amount of intraoperative and postoperative bleeding of study group was less than control group, the difference had statistical significance (P < 0.05). Conclusion: The modified cesarean section can reduce bleeding and the incidence and degree of adhesion, shorten the operation time and hospitalization time, all aspects of which are better than those of traditional operation, which is worth the clinical promoted application.

Keywords: scar uterus; cesarean section; the mount of hemorrhage

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）08-0021-02

剖宮產(chǎn)是胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)的主要解決途徑。近年，由于環(huán)境、產(chǎn)婦自身因素及醫(yī)患關(guān)系等因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷上升，產(chǎn)婦出現(xiàn)多次剖宮產(chǎn)情況增加瘢痕子宮發(fā)生。本文對(duì)不同剖宮產(chǎn)術(shù)后患者恢復(fù)情況及出血量進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取并回顧性研究2012-05至2013-05于我院婦產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮患者252例，其中對(duì)照組120例，平均年齡（29.4±2.6）歲，平均孕齡（38.4±1.2）周。經(jīng)過(guò)一次剖宮產(chǎn)74例，經(jīng)過(guò)兩次剖宮產(chǎn)34例，經(jīng)過(guò)三次剖宮產(chǎn)12例。兩次剖宮產(chǎn)間間隔1.6年以上。研究組132例，平均年齡（28.5±3.4）歲，平均孕齡（39.1±1.4）周。經(jīng)過(guò)一次剖宮產(chǎn)80例，經(jīng)過(guò)兩次剖宮產(chǎn)52例。兩次剖宮產(chǎn)間間隔2年以上。兩組患者年齡、孕齡、基本情況無(wú)明顯差異（p＞0.05）。

1.2方法

患者住院期間均進(jìn)行常規(guī)治療，手術(shù)前采用持續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，于腹白線上臍與恥骨聯(lián)合之間切開皮膚、皮下約12 cm，縱形切開腹直肌前鞘約2 cm，用組織鑷提起的腹直肌前鞘向上及向下剪開至皮膚切口長(zhǎng)，用刀柄鈍性分離腹直肌，術(shù)者及助手用兩把血管鉗提起腹膜并縱形剪開，長(zhǎng)度與皮膚切口長(zhǎng)。術(shù)者及助手用兩把鼠齒鉗提起膀胱反折腹膜，向兩側(cè)弧形剪開約9~12 cm，用手指分離并下推膀胱，于子宮下段正中橫形切開子宮肌層約3 cm，用鼠齒鉗破羊膜，吸出多數(shù)羊水，用左手拇指及右手拇指向兩側(cè)鈍性延長(zhǎng)子宮切口。娩出胎兒及胎盤，同橫切口。研究組采用改良式剖宮產(chǎn)手術(shù)，同樣剔除原瘢痕，作橫切口，切口位于恥骨聯(lián)合上3~4 cm 橫形偏弧形12 cm左右，根據(jù)胎兒大小適當(dāng)縮小或延長(zhǎng)切口。于切口中段切開皮下脂肪約3 cm 達(dá)筋膜層，術(shù)者和助手用食指和中指插入用力上下撕開皮下組織，于切口正中橫形切開腹直肌前鞘約3 cm，再用組織剪向上抬起向兩側(cè)弧形剪開膜直肌前鞘，使其長(zhǎng)度與皮膚切口一致；用彎鉗于中線處縱形分開兩側(cè)腹直肌及腹膜前脂約3 cm，將腹直肌分開，暴露腹膜；撕開腹膜，并用剪刀將腹膜的切口向兩側(cè)延長(zhǎng)致腹壁切口的長(zhǎng)度。切開子宮膀胱反折腹膜，與子宮肌層同時(shí)向兩側(cè)撕開約10 cm，伸手入宮腔，將胎兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，再把胎兒頭向上提，另一手在腹外自宮底向下推壓，胎兒頭多可順利娩出。清理胎兒呼吸道及斷臍后交與臺(tái)下處理，立刻宮壁注射催產(chǎn)素20 U，取出胎盤，用干凈紗布擦試1~2 遍宮腔。用鼠齒鉗鉗夾住切口止血，用1-0 可吸收線連續(xù)鎖邊式縫合子宮肌層，并加強(qiáng)連續(xù)縫合1 次，檢查無(wú)出血，檢查雙側(cè)附件有無(wú)異常，清除盆腔內(nèi)積血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后關(guān)腹。

1.3療效評(píng)價(jià)[2]

采用腹盆腔粘連程度、出血量、住院時(shí)間評(píng)價(jià)手術(shù)效果。術(shù)后經(jīng)B超檢驗(yàn)對(duì)腹盆腔粘連進(jìn)行評(píng)價(jià)粘連發(fā)生于膀胱、子宮、腸管、網(wǎng)膜、腹膜之間，輕度：2處以下粘連；中度：2~3處粘連；重度：3處以上粘連。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案）軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。以±s來(lái)表示數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料，將P＜0.05做為其差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血量。研究組術(shù)中、術(shù)后出血量均小于研究組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

表-1 兩組患者出血量比較

組別 例數(shù) 術(shù)中出血（ml） 術(shù)后24h出血（ml）

對(duì)照組 120 483.4±25.8 305.2±16.7

研究組 132 377.4±19.7 254.8±15.9

2.2 研究組手術(shù)時(shí)間、進(jìn)腹到胎兒娩出時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

表-2 術(shù)中手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等比較

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 進(jìn)腹到胎兒娩出時(shí)間（min） 肛門排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）

研究組 54.81±11.3 19.8±0.9 24.4±5.6 5.35±1.22

對(duì)照組 84.52±14.6 24.2±0.7 32.6±4.4 6.79±1.19

2.3 術(shù)后比較兩組盆腔粘連程度，研究組輕度粘連少于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

表-3 兩組患者盆腔粘連比較

組別 例數(shù) 輕度 中度 重度

研究組 132 90 40 2

對(duì)照組 120 62 30 28

3 討論

瘢痕子宮主要是多次剖宮產(chǎn)術(shù)后，瘢痕組織收縮不良，導(dǎo)致子宮乏力或?qū)m縮不對(duì)稱。其最常見的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血，后者是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。而患者原本宮縮功能不良，不能順產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)更增加瘢痕子宮風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)[3]。更重要的是無(wú)論術(shù)中還是術(shù)后出血增加，提升胎兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生率，同時(shí)增加母親DIC等并發(fā)癥發(fā)生率。瘢痕子宮的另一并發(fā)癥是術(shù)后盆腔粘連。手術(shù)時(shí)機(jī)械性損傷增加，術(shù)中縫合、剝離腹膜均能皆可誘發(fā)腹膜缺血、壞死。纖維蛋白原激活劑被抑制， 纖維蛋白溶解功能不穩(wěn)定可導(dǎo)致盆腔粘連，造成術(shù)后反復(fù)發(fā)作盆腔炎癥和疼痛，造成盆腔內(nèi)臟器粘連，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)輸卵管運(yùn)動(dòng)障礙或輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕。

本文研究發(fā)現(xiàn)，采用改良式子宮下段剖宮術(shù)有助于減少出血量和術(shù)后盆腔粘連。傳統(tǒng)剖宮術(shù)后粘連發(fā)生率高[4]，主要是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中未將膀胱子宮反折腹膜及腹壁腹膜縫合，使得大網(wǎng)膜和腹壁切口粘連的發(fā)生率增高。多次剖宮產(chǎn)造成炎癥反復(fù)浸潤(rùn)，雖然每次手術(shù)都盡量解除粘連但仍不能遏制粘連發(fā)生。另一方面，傳統(tǒng)手術(shù)皮膚、脂肪暴露時(shí)間較長(zhǎng)，異物刺激較嚴(yán)重[5]。改良術(shù)式減少暴露時(shí)間，縫合腹膜，手術(shù)時(shí)間短、異物反應(yīng)少降低盆腹腔粘連的發(fā)生率。腹壁縱切口第二次剖宮產(chǎn)切口較短，創(chuàng)面較小，縫合腹膜后可明顯降低腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生率；再次手術(shù)時(shí)解剖層次相對(duì)較清晰，粘連程度較輕，手術(shù)難度較低。由于其操作簡(jiǎn)單，進(jìn)腹時(shí)間短，易擴(kuò)大切口，適于盡快娩出胎兒的剖宮產(chǎn)，如胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝等緊急情況的剖宮產(chǎn)。組織損傷小，腹壁傷口愈合后，不粘連、或粘連輕，所以第二次剖宮產(chǎn)的時(shí)間短，失血少。總之，腹壁縱切口術(shù)式值得在臨床推廣。

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