初發(fā)2型糖尿病的胰島素治療一例

薛淑芳　姚輝等

【摘 要】 目的：探討初發(fā)2型糖尿病患者早期胰島素干預(yù)的臨床療效。治療組患者血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：對于初發(fā)2型糖尿病患者早期胰島素干預(yù)能較好地控制患者的血糖，改善胰島功能，療效滿意，值得臨床推廣。

【中圖分類號】 R 458+.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0344-01

食+運(yùn)動→單一口服降糖藥物→口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用→口服降糖藥物聯(lián)合胰島素→胰島素強(qiáng)化治療的模式來進(jìn)行的。這種治療模式，常常使得很多患者在很長時間內(nèi)的血糖都不能控制達(dá)標(biāo)。而近年來的大量研究證實了在初發(fā)的2型糖尿病患者中，盡早進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，可以在短時間內(nèi)糾正體內(nèi)的高葡萄糖毒性，改善胰島B細(xì)胞的功能，提高機(jī)體的胰島素敏感性，使得體內(nèi)的糖脂代謝迅速恢復(fù)正常，使患者獲得非常明顯的短期和長期臨床受益。

胰島素強(qiáng)化治療，即采用每日多次胰島素注射[速效胰島素類似物（三餐前）+長效胰島素類似物（睡前）]或胰島素泵（速效胰島素）的治療模式，使患者的空腹血糖穩(wěn)定在4.0-6.1mmol/l，餐后2h血糖穩(wěn)定在6.0-7.8mmol/l水平，HbA1c<6.5%。這種治療方案，一方面可以節(jié)約內(nèi)源性胰島素分泌，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷，使得B細(xì)胞功能得到最大程度得恢復(fù)。另外，在一定時間段內(nèi)將血糖“穩(wěn)定地”控制在正常水平，可以恢復(fù)外周組織對胰島素的敏感性。尤其值得一提的是，有研究采用靜脈葡萄糖耐量試驗證實，胰島素強(qiáng)化治療后，患者消失的第一時相胰島素分泌可以得到很好的恢復(fù)。我們知道，葡萄糖刺激的第一時相胰島素分泌對于維持血糖穩(wěn)態(tài)具有非常重要的意義。傳統(tǒng)的口服降糖藥物治療，盡管能夠使血糖逐漸控制到正常，但是一方面所需要的時間要長得多，另外一方面對于恢復(fù)第一時相胰島素分泌的作用比強(qiáng)化治療要弱得多。由此可見，目前有非常充分的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)來支持胰島素強(qiáng)化治療的實施。

胰島素強(qiáng)化治療方案中，胰島素泵治療或每日多次胰島素強(qiáng)化治療，以及糖尿病知識的教育，掌握血糖監(jiān)測、胰島素注射等技術(shù)以及低血糖的處理等諸多糖尿病診療相關(guān)問題。需要患者和臨床醫(yī)生的參與度非常高，建議在住院患者中開展。

每日多次胰島素注射的強(qiáng)化治療方案，在以前的胰島素制劑，通常選用普通人胰島素（餐前）+中效胰島素制劑。普通人胰島素制劑起效較慢，需要餐前半小時注射，并且其起效的作用時間曲線與餐后血糖升高曲線常常不一致，且藥物變異性較大，因此作為餐時胰島素應(yīng)用其抑制餐后血糖高峰的作用不是非常理想。中效胰島素制劑，由于作用時間不能維持24小時，并且有作用高峰，因此作為基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用，在把清晨血糖控制到理想水平的同時，夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險增加。

患者某某，女，57歲，因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，雙眼視物模糊、眼前飛行物感于2014年4月13日就診。查體：體型肥胖?？崭寡?4.1 mmol/L，餐后血糖20.1mmol/L。詢問病史：患者一般情況良好，睡眠欠佳，體重下降約5公斤。父母去世，死因不詳，2個弟弟體健，其1姐系糖尿病患者。

初步診斷為2型糖尿病。

診斷依據(jù)：

1.體型肥胖；

2.有高血糖癥狀：口干、多飲、多尿，體重下降；

3.空腹血糖14.1 mmol/L，餐后血糖20.1 mmol/L；HbA1c 14.5%；

4.基礎(chǔ)胰島素、C肽較理想，進(jìn)餐后2小時升高倍數(shù)偏低。

入院治療方案：

入院后予生活方式干預(yù)，及口服二甲雙胍片聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，胰島素總量按0.4u/kg起始，基礎(chǔ)胰島素量占總量的30～40%。

2天后予諾和靈R筆芯12u、8u、6u分別于三餐前30分鐘皮下注射、地特胰島素注射液10u睡前1小時皮下注射，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，最終胰島素用量餐時胰島素14u、8u、10u，基礎(chǔ)胰島素20u，空腹血糖控制在5～6 mmol/L，餐后2h血糖控制在6～8 mmol/L。

患者病程短，雙眼視物模糊、眼前飛行物感考慮非糖尿病視網(wǎng)膜病變所致，而是高血糖引起，查眼底未見糖尿病視網(wǎng)膜病變。

患者于住院二周后出院。

討論：

1.初發(fā)糖尿病患者，應(yīng)該加強(qiáng)糖尿病教育。

2.初發(fā)肥胖糖尿病，應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，建議患者堅持適度運(yùn)動，適當(dāng)減輕體重；

3.藥物治療：初發(fā)糖尿病患者，體型肥胖，HbA1c大于9%，有明顯高血糖癥狀時可啟動胰島素治療，此類患者一般胰島功能較好，以胰島素抵抗為主，血糖較易控制，待血糖平穩(wěn)，高糖毒性解除后可更換為口服藥治療（首選對體重影響較小的藥物）。

本組患者經(jīng)過短期的強(qiáng)化胰島素治療，近半數(shù)的患者可以不用降糖藥，而血糖控制良好，復(fù)查早期胰島素分泌水平也明顯增加。說明外源胰島素治療能恢復(fù)損傷的B細(xì)胞功能，這對患者是極其重要的，因此專家認(rèn)為短期胰島素強(qiáng)化治療可作為新診斷2型糖尿病的可行方案之一。

有的患者擔(dān)心注射胰島素會成癮，甚至擔(dān)心會變成1型糖尿病。其實這種擔(dān)心是多余的，因為胰島素是人體每時每刻都在分泌的一種激素，對維持正常的生命活動很重要，當(dāng)各種原因使機(jī)體胰島素分泌不足或需要量增大時，需要及時補(bǔ)充治療，這樣可以減輕患者殘存的胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)，使殘存的胰島細(xì)胞功能有足夠的時間恢復(fù)，即“B細(xì)胞休息”，待病情穩(wěn)定可減少或停用胰島素，僅口服降糖藥、甚至不用藥物也可滿意的控制血糖，根本不存在成癮性。

參考文獻(xiàn)

[1]祝方，紀(jì)立農(nóng)，韓學(xué)堯，等. 短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長期良好控制的臨床實驗.中國糖尿病雜志.2003，11：59.

[2]楊文英.有關(guān)胰島素在糖尿病治療中應(yīng)用的幾點看法.中華全科醫(yī)師雜志，2003，2：173175.