心力衰竭的現(xiàn)代藥物治療

宋曉虹　吐薩汗·巴吐

【摘 要】 心力衰竭為臨床最常見最嚴(yán)重的癥候群之一60年代以前的藥物治療以強(qiáng)心利尿為主，70年代增加了血管擴(kuò)張藥，80年代后又增加了非洋地黃強(qiáng)心藥、心肌保護(hù)藥、心肌營養(yǎng)藥及心肌松弛藥。

【關(guān)鍵詞】 臨床 藥物

【中圖分類號】 R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0214-01

心力衰竭為臨床最常見最嚴(yán)重的癥候群之一60年代以前的藥物治療以強(qiáng)心利尿為主，70年代增加了血管擴(kuò)張藥，80年代后又增加了非洋地黃強(qiáng)心藥、心肌保護(hù)藥、心肌營養(yǎng)藥及心肌松弛藥。為了便于臨床應(yīng)用現(xiàn)分述如下：

1 洋地黃類強(qiáng)心藥

洋地黃強(qiáng)心藥能直接增加心肌收縮力，是目前最重要最常用的正性肌力藥，對功能不全的心臟能降低凈耗氧量，減慢心率及房室傳導(dǎo)，縮短心肌細(xì)胞復(fù)極過程，還能使血管收縮，抑制腎小管對鈉的重吸收而產(chǎn)生利尿作用。洋地黃的給藥方法和劑型應(yīng)視病情輕重緩急而定，對于急性左心衰或危重的充血性心衰病人可采用靜脈快作用制劑，快速給予較大劑量以期發(fā)揮最高療效而又不出現(xiàn)毒付作用為原則，有效后改為口服維持。常用藥有西地蘭可先給0.4～0.8mg，2—4小時后再給半量，毒毛旋花子苷 K 0.25mg靜注，2小時后加半量。對于較輕的慢性心衰可采用每日口服維持療法，常用地高辛0.25mg日一次，約一周后可達(dá)到洋地黃負(fù)荷量。

2 非洋地黃強(qiáng)心藥

非洋地黃類強(qiáng)心藥近年發(fā)展迅速，目前常用的有多巴胺及多巴酚丁胺，均為日受體興奮藥，能激活腺苷環(huán)化酶使ATP轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷（c—AMP），促進(jìn)Ca2+進(jìn)入細(xì)胞從而增加心肌收縮力，增加輸出量降低肺毛細(xì)血管楔壓改善心肌功能。近年應(yīng)用較廣的還有對羥笨心氨（prenalterol）、可文（corwm）、非諾多泮（fenoldoppalm）、丙基丁基多巴胺（propy lbutyl、doamine）、麻黃笨丙酮（oxyfedzine、ildamen）、多培沙明（dopexamine）。磷酸二酯酶（PDE）抑制劑也為近年發(fā)展的非洋地黃類強(qiáng)心藥，它能使C—AMP的降解減少，細(xì)胞內(nèi)濃度增加使Ca2增多，于是心肌收縮增強(qiáng)和使血管擴(kuò)張。主要藥物有氨利酮（amrinone）和米利酮（milm？none），還有依諾昔酮（enoximone）、匹羅昔酮（piromone）硫馬畔（甲甲咪吡）、酞哌氨酯（carbazeran）都抑制PDE而增加心肌收縮力。

3 血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑治療心衰已有20年歷史，使不少認(rèn)為頑固性心衰變?yōu)榭芍危詳U(kuò)張小動脈為主的藥物能降低心室排血阻力減輕心臟后負(fù)荷，以擴(kuò)張小靜脈為主的藥物是降低靜脈張力使回心血量減少，從而降低心臟前負(fù)荷，前者主要藥物有心痛定、哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、巰甲丙脯酸、酚妥拉明等。后者常用藥物有消心痛、硝酸甘油。硝普鈉對小動脈小靜脈均有作用。血管擴(kuò)張劑主要用于急性左心衰、心肌梗所致泵衰竭，和經(jīng)利尿利、洋地黃治療無效的慢性頑固性心衰。一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑應(yīng)在足夠的有效血容量前題下使用，最好能同時進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測，尤其是靜脈給藥時，應(yīng)注意血壓脈搏等變化。

4 利尿劑

心衰病人使用利尿劑的主要目的是排除體內(nèi)過多的水鈉，使過度升高的心內(nèi)壓降低，減少回心血量從而降低前負(fù)荷，同時也能減輕其它臟器的充血和水腫，改善相應(yīng)臟器功能，利尿劑也能降血壓，可減輕心臟后負(fù)荷從而達(dá)到減輕心臟負(fù)擔(dān)改善心功能。常用有速尿、雙氫克尿賽、利尿酸、丁尿酸，急重病人靜脈給藥有效后改為口服維持。

5 心肌保護(hù)藥

激素有保護(hù)心肌的作用，可改善衰竭心肌代謝，它能使胰溶酶體膜保持完整，防止心肌抑制因子的釋放，它能糾正長期心衰所致腎上腺皮質(zhì)功能不全。抑制醛固酮和抗利尿素的分泌；能很好的改善癥狀消除水腫，應(yīng)在早期大劑量使用，如氟美松10—20mg靜注或靜點(diǎn)。

6 心肌營養(yǎng)藥

心衰時心肌能量耗盡，此時可給予改善心肌代謝、供能和營養(yǎng)物質(zhì)，如ATP、肌苷、輔酶A、輔酶QlO、細(xì)胞色素C及1、6磷酸果糖（FDP）。近年來臨床用FDP治療頑固心衰取得了滿意效果，它不僅能作為能量基質(zhì)進(jìn)入無氧酵解通路產(chǎn)生ATP，而且還能通過反饋機(jī)制激活磷酸果糖激酶并增強(qiáng)丙酮酸激酶的活性，促進(jìn)糖代謝提供心肌能量增加細(xì)胞內(nèi)K濃度，減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒改善心功能，用法可靜點(diǎn)和靜注。

7 心肌松馳藥

在心衰病人中除心室收縮功能不全外尚存在舒張功能不全，它可單獨(dú)存在也可和前者同時存在，常見棍底病有高血壓、冠心病、肥厚性心肌病等，舒張功能不全所致心衰的治療，洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管藥一般無效甚至有害，經(jīng)多年臨床驗證p阻06劑和鈣拮抗刑有效，它們的作用機(jī)理是減慢心宰、延長舒張期、增加左室充盈時間和舒張末期容量，改善心肌氧的供需平衡從而改善心室的舒張功能，代表藥物有心得安、異搏定，用此類藥應(yīng)從小劑量開始。

8 小結(jié)

心衰的有效治療不能單靠某一種藥，應(yīng)多類藥物聯(lián)用；同時應(yīng)充分休息、限鹽、吸氧、防治感染等綜合治療。同時要防止各類藥物過量和中毒，他們都能加重心衰或?qū)е乱馔狻?/p>