契約式管理法對(duì)提高糖尿病病人胰島素治療依從性的作用1）

邵 麗，陳寶玉，黎南中

糖尿?。―M）和代謝綜合征的流行越來越嚴(yán)重，2007年中國14省市糖尿病和代謝綜合征患病率調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上人口中，全國男性、女性和總?cè)丝谔悄虿』疾÷史謩e為12.0%、9.5% 和10.5%，人口年齡標(biāo)化率分別為11.3%、8.5%和9.6%，DM 患病率是2001年和1994年的2倍和4倍［1］。糖尿病是一種終身性疾病，需要長期、規(guī)律的治療，才能避免或減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。隨著生活方式的改變，2型DM患病率呈迅速上升的趨勢(shì)，且越來越年輕化［2］，已經(jīng)成為威脅人類健康的重要社會(huì)問題。胰島素治療對(duì)新診斷的2型糖尿病及已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)病的糖尿病病人具有重要的意義。調(diào)查顯示：糖尿病病人對(duì)胰島素治療的依從性較差，對(duì)胰島素治療的認(rèn)識(shí)存在偏差，使用胰島素時(shí)存在心理抵抗［3］：約80%的病人認(rèn)為胰島素會(huì)產(chǎn)生依賴，會(huì)上癮；約30%的病人認(rèn)為使用胰島素會(huì)影響自身形象，心理上無法接受；約40%的病人認(rèn)為注射胰島素太麻煩；約30%的病人擔(dān)心發(fā)生低血糖反應(yīng)；約10%的病人害怕疼痛。以上種種的認(rèn)識(shí)偏差與擔(dān)憂，最終導(dǎo)致胰島素治療的依從性降低。筆者將“契約式”管理法運(yùn)用到提高糖尿病病人胰島素治療依從性中，取得較好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月—2013年1月在內(nèi)分泌科住院治療及門診治療的糖尿病病人200例，均有完整的表達(dá)能力并自愿參與本研究。年齡20歲～70歲，平均40.3歲；其中男116例，女84例。

1.2 方法 將以上入選病人隨機(jī)分成常規(guī)組與干預(yù)組各100例，兩組在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程、開始使用胰島素的時(shí)間、劑型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)組根據(jù)治療原則給予常規(guī)治療與健康教育，干預(yù)組在常規(guī)治療與指導(dǎo)的基礎(chǔ)上與病人進(jìn)行面對(duì)面地“契約式”訪談，結(jié)合病人病情、從事的工作、生活情況與病人共同制定病人能接受的胰島素治療方案。隨訪6個(gè)月后，觀察兩組病人血糖、糖化血紅蛋白的變化及治療依從性等情況。

1.3 依從性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 將依從行為分為做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到共4個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)計(jì)分為1分～4分，4分為優(yōu)、3分為良、1分或2分為差［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人血糖及糖化血紅蛋白的比較

表2 兩組病人胰島素治療依從性比較 例

3 討論

治療依從性是指病人的行為與臨床醫(yī)囑符合的程度，依從性取決于病人本身的行為，是保證治療、護(hù)理措施得以實(shí)施的重要條件［5］。糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。對(duì)于兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，一般建議加用胰島素治療。胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病病人必須使用胰島素控制高血糖而減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；2型糖尿病病人由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌證時(shí)，仍需要使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。很多時(shí)候，尤其是糖尿病病程較長時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。但由于病人相關(guān)知識(shí)的缺乏與認(rèn)識(shí)偏差、自我管理能力下降、心理上的恐懼以及出于擔(dān)心自我形象受損等因素，導(dǎo)致糖尿病病人對(duì)胰島素治療的信心不足、依從性不佳，嚴(yán)重影響了病人的遵醫(yī)行為。而病人治療的依從性決定了今后的生活質(zhì)量與壽命。臨床上常規(guī)的治療方法是醫(yī)生根據(jù)治療原則與臨床經(jīng)驗(yàn)，為病人制定胰島素的治療方案，病人往往是被動(dòng)接受，待出院后便完全根據(jù)自己的想法進(jìn)行治療，如有些病人出院后便不再注射胰島素；有些病人注射完從醫(yī)院帶回的胰島素后就不再復(fù)診與購買應(yīng)用胰島素；有些病人根據(jù)測(cè)量的血糖值間斷注射，即血糖高了就注射，血糖降到正常、自我感覺良好或臨床癥狀不明顯時(shí)便自行停止注射，尤其是中青年病人，由于工作繁忙，常常忘記注射胰島素，且認(rèn)為注射胰島素是一件很麻煩的事情，嚴(yán)重影響自己在同事、朋友圈中的形象，導(dǎo)致血糖長期控制欠佳。目前糖尿病的教育與治療方式逐步趨向于個(gè)體化方案，即糖尿病專科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行一對(duì)一教育與交流，鼓勵(lì)病人積極參與治療方案的制定，指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)胰島素及選擇注射工具，幫助病人克服胰島素治療的心理障礙，選擇病人能接受的且有效地治療方案。針對(duì)高危人群如年老、兒童病人，應(yīng)對(duì)其近親屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，手把手地傳授胰島素注射技巧，使病人或家屬能掌握糖尿病知識(shí)，熟練進(jìn)行胰島素的注射。建立病人聯(lián)系卡，通過責(zé)任護(hù)士的定期回訪，鼓勵(lì)病人遵守共同制定的治療方案，并提醒病人按時(shí)復(fù)診和監(jiān)測(cè)血糖，將血糖維持在理想的范圍內(nèi)，能進(jìn)一步增強(qiáng)病人治療的信心，從而對(duì)提高糖尿病病人胰島素治療的依從性有很大的幫助。本研究表明，通過與病人面對(duì)面地進(jìn)行“契約式”訪談，結(jié)合病人的學(xué)習(xí)、生活、工作情況，與病人共同制定行之有效的胰島素治療方案，可以提高病人的參與意識(shí)與自我管理能力，從而提高病人胰島素治療的依從性。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：1.

［2］胡夏云，莫永珍，方朝暉.2型糖尿病患者胰島素治療認(rèn)知狀況的定性研究［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（2）：103－106.

［3］莫永珍，卞茸文.心理胰島素抵抗相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2004，32：195.

［4］馮秀麗.2型糖尿病患者飲食治療依從性及影響因素的調(diào)查［J］.中國病案，2012，13（1）：66－68.

［5］許麗貞，褚曉靜，邱國欽，等.影響老干部惡性腫瘤病人治療依從性的因素調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2013，27（1B）：112－113.