非糖尿病急性心肌梗死患者血清炎癥因子與血糖及胰島素干預(yù)療效分析

保彥昕

急性心肌梗死（AMI）是嚴(yán)重危害人們身體健康與生命的疾病，?？蓪?dǎo)致血糖應(yīng)激性升高（SHG），在AMI患者中，血糖＜3.9mmol／L 者 僅 占11.5%，3.9 mmol／L～7.8 mmol／L 者 占51.5%，而＞7.8 mmol／L 者占47%［1］。應(yīng) 激性高血糖 是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素［2］。有研究證實，在AMI早期血糖上升的程度、持續(xù)的時間與心肌梗死范圍擴大、心力衰竭、心源性休克及死亡率的發(fā)生有密切關(guān)系，與預(yù)后成負(fù)相關(guān)，特別是非糖尿病AMI患者應(yīng)激性高血糖與住院期間、近期（30d）預(yù)后呈負(fù)相關(guān)［3，4］。AMI發(fā)生的主要原因是斑塊活化引起血栓的形成，這個過程有諸多炎癥因子的參與。本研究分析非糖尿病AMI患者高敏C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）與血糖水平的關(guān)系，胰島素強化治療后hs－CRP 變化情況及不良心血管事件發(fā)生的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2011 年3 月—2013 年3 月住院的78例既往無糖尿病的急性心肌梗死患者，男56例，女22例，年齡59.6歲±8.5歲。78例均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除陳舊性心肌梗死、慢性心功能不全、急慢性感染性疾病、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病的患者。所有患者均在入院第7天行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及糖化血紅蛋白測定，排除糖尿病。

1.2 治療方法 入選患者均統(tǒng)一AMI治療，抗凝、抗血小板聚集、硝酸酯類、他汀類、ACEI類、ARB類、CCB類，酌情使用β受體阻滯劑。所有患者據(jù)入院即刻或第二天空腹血糖（FBG）水平分為3組：A組（FBG≤6.1mmol／L）2 0例、B組（FBG 6.2 mmol／L～11.1mmol／L）36例、C 組（FBG＞11.1 mmol／L）22例，并據(jù)入院先后順序分為D 組29例（普通治療組，血糖控制在6.2mmol／L～10.0 mmol／L）和E 組29例（強化治療組，血糖控制在4.4mmol／L～6.1 mmol／L）。測定各組入院時及治療后24h、72h 血hs－CRP 水平，統(tǒng)計分析患者入院及治療后FBG、hs－CRP、心肌酶譜、肌鈣蛋白等資料，并比較各組住院期間再發(fā)心肌梗死（MI）、心力衰竭、心源性猝死（CD）、惡性心律失常、低血糖發(fā)生的情況。強化降糖治療組當(dāng)血糖＞6.1mmol／L時，給予胰島素靜脈輸液泵按（2～8）U／h輸注，使血糖維持在4.4mmol／L～6.1 mmol／L，常規(guī)治療組當(dāng)血糖＞11.1mmol／L時給予同上胰島素治療使血糖維持在7.8mmol／L～10.0mmol／L。每2h檢測1次血糖，達(dá)標(biāo)24h改為餐前皮下注射胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)。各組在年齡、性別、血脂、高血壓、冠心病病史等比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計量資料同入院血糖的相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組hs－CRP水平及與血糖水平的關(guān)系 入選第1天血hs－CRP水平明顯升高，A 組為（76.5±14.2）mg／L，B組為（88.3±13.8）mg／L，C組為（98.9±15.6）mg／L，并與血糖水平呈正相關(guān)（r＝0.392，P＜0.01）。3組間血清hs－CRP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 胰島素強化治療后hs－CRP變化 血糖控制后24h、72h E組hs－CRP水平下降明顯，與D組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 D組、E組治療前后血hs－CRP變化

表1 D組、E組治療前后血hs－CRP變化

與本組治療前比較，1）P＜0.05；與同期D組比較，2）P＜0.05。

組別 hs－CRP（mg／L）D組 治療前 88.0±15.3治療后24h 102.3±16.11）治療后72h 118.8±16.21）E組 治療前 87.3±13.2治療后24h 95.5±16.11）2）治療后72h 74.1±14.41）2）

2.3 D 組、E 組患者住院期間心臟事件 兩組均未出現(xiàn)低血糖。詳見表2。

表2 D組、E組住院期間不良事件發(fā)生情況 例（%）

3 討 論

不論既往是否有糖尿病，AMI患者常可出現(xiàn)糖代謝紊亂。非糖尿病AMI患者出現(xiàn)高血糖原因有應(yīng)激性、潛在糖尿病得以顯現(xiàn)、胰島素受體數(shù)目的減少或受體后缺陷［5］。AMI時高血糖可能機制：①加重乳酸堆積，引起局部酸中毒，導(dǎo)致血管通透性增加；②細(xì)胞內(nèi)鈣超載，干擾線粒體氧化磷酸化過程，使ATP生成障礙，引起QT 間期延長；③加重氧化應(yīng)激程度；④促進血小板激活和聚集，導(dǎo)致血栓的形成與發(fā)展；⑤誘導(dǎo)強化炎癥因子的產(chǎn)生，增加炎性反應(yīng)；⑥加重血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙；⑦游離脂肪酸增加，直接損傷心肌等機制促進心肌梗死面積的擴大、心律失常發(fā)生增加、泵衰竭加重［6］。閆迎川等［7］分析1 118例急性心肌梗死患者臨床資料，將患者分為無糖尿病組和糖尿病組，兩組再據(jù)血 糖 水 平 分 亞 組，血 糖＜6.99 mmol／L（A 組），7.00 mmol／L～11.09mmol／L（B組），≥11.10mmol／L（C 組），惡性室性心律失常發(fā)生率在非糖尿病組（n＝862）A1、B1、C1 亞組中分別為5.9%（42例），10.2%（13例）與33.3%（8例），3組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨著FBG 升高，心肌梗死后惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險增加，空腹血糖升高可作為AMI患者發(fā)生惡性室性心律失常的預(yù)測因素之一。萬明勇等［8］將93例首次發(fā)生AMI患者根據(jù)入院血糖水平分為4組：A 組11例，入院血糖水平＜4.5mmol／L；B 組29例，入院血糖水平4.5 mmol／L～7.0 mmol／L；C 組38 例，入 院 血 糖 水 平7.0 mmol／L～11.1 mmol／L；D 組15例，入院血糖水平＞11.1 mmol／L。分析不同入院血糖水平ESEMI患者急診PCI術(shù)后冠狀動脈血流的影響。結(jié)果93例患者中10例發(fā)生慢血流－無再流，發(fā)生率為9.3%。隨著入院血糖水平的升高，慢血流－無再流發(fā)生率顯著升高（A 組為0、B組為3.4%、C組為10.5%、D 組為33.3%）隨著血糖水平的增高，慢血流－無再流的發(fā)生率呈線性趨勢增加。

已知急性心肌梗死的實質(zhì)是斑塊活化，導(dǎo)致血栓形成，而斑塊活化與炎癥因子密切相關(guān)。高血糖可誘導(dǎo)單核細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶2表達(dá)增加，從而激活炎性細(xì)胞、單核／巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、B細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞使分泌單核細(xì)胞趨化蛋白1增加，活化的中性粒細(xì)胞、單核／巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子可進一步促進肝臟合成CRP，分泌的炎性因子則進一步促進單核／巨噬細(xì)胞黏附和浸潤血管壁、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞活化，使炎癥反應(yīng)逐級放大［5］。

CRP是機體組織受到各種損壞或炎癥刺激后肝臟產(chǎn)生的一種急性相蛋白，是反映機體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)。血清hs－CRP水平的增高可通過促進白細(xì)胞對血管壁的黏附與浸潤、誘導(dǎo)IL－8及各種趨化因子的產(chǎn)生以促進白細(xì)胞激活、促進ox－LDL產(chǎn)生、促進主動脈內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的纖溶酶原激活物抑制物（PAI－1）及其活性的增加、擴大其他炎癥因子的促炎癥效應(yīng)、在動脈局部沉積等機制加速冠心?。–HD）、ACS的發(fā)生發(fā)展［9］，且hs－CRP與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)［10］。本研究顯示AMI患者h(yuǎn)s－CRP水平隨血糖濃度升高而升高，與血糖水平正相關(guān)。在伴血糖升高的AMI患者中高血糖可促進hs－CRP的產(chǎn)生，二者共同加劇AMI所致心血管事件發(fā)生。

在AMI合并高血糖患者中重視血糖控制具有重要意義。2008 年ESC指南對ST 段抬高的心肌梗死患者，建議保持血糖在正常范圍，其中糖尿病患者的目標(biāo)血糖水平建議控制在（90～140）mg／dL（5.0mmol／L～7.8 mmol／L）。胰島素的作用除可控制血糖水平外，還可使核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF－κB）抑制多種炎癥基因如TNF－α、IL－6、IL－8 和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的表達(dá)，也抑制PAI－1，從而抑制hs－CRP水平［6］。于萍等［11］對隨機血糖＞11.1mmol／L的AMI患者分為強化治療組（血糖控制在4.4mmol／L～6.1mmol／L）和對照組（血糖控制在6.1 mmol／L～10.0mmol／L），觀察兩組的每日胰島素用量、發(fā)熱、死亡率等，結(jié)果示強化治療后強化治療組每日胰島素用量少于對照組，相比較有統(tǒng)計學(xué)意義，強化治療組發(fā)熱數(shù)少于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組病死率無差異，強化治療組低血糖發(fā)生數(shù)多于對照組。本研究顯示胰島素強化治療組血hs－CRP水平較普通控制組下降明顯（P＜0.05），心臟事件發(fā)生率較普通控制組下降明顯。

在AMI治療中，胰島素的應(yīng)用可通過控制血糖水平、降低炎癥因子等機制達(dá)到減輕心肌梗死面積、降低不良事件發(fā)生的作用，應(yīng)據(jù)血糖水平合理使用胰島素。

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