乳腺鉬靶：查與不查，是個問題

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以往，各個國家的腫瘤機構(gòu)和專家一再強調(diào)，為了預(yù)防和早期篩查乳腺癌，40歲以前的女性，至少每3年接受一次?？漆t(yī)生檢查；40歲以后，最好每年接受體檢，并作個乳腺鉬靶X線檢查（簡稱乳房X線檢查）。高風(fēng)險的女性，如一級血親患有乳腺癌的、10～30歲之間接受過胸部放射線治療的，應(yīng)該每年接受一次乳腺鉬靶X線和核磁共振檢查。

然而，這一觀點近來受到來自加拿大和挪威的一些專家的質(zhì)疑。

來自英國權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志上的一篇論文引起了激烈爭論。該論文指出，每年一次的乳腺鉬靶X線檢查并不能降低乳腺癌死亡率。這一結(jié)論對各國醫(yī)學(xué)界一直堅持的做法提出了挑戰(zhàn)，隨即引起軒然大波。

于是，作不作乳房X線檢查不僅導(dǎo)致專業(yè)人員左右為難，更讓女性患者糾結(jié)萬分，她們關(guān)心的是，到底該不該作乳房X線檢查呢？

一篇論文提出的質(zhì)疑

2014年2月11日，著名的《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表了加拿大國家乳房普查研究項目研究員米勒（Anthony B·Miller）等人的一篇文章，稱以預(yù)防為目的、每年進(jìn)行一次的乳腺鉬靶X線檢查并不能降低乳癌死亡率。在作過乳房X線檢查和沒有作過檢查的女性中，乳癌導(dǎo)致的死亡率和所有原因?qū)е碌乃劳雎什o二致。而且，在通過乳房X線檢查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了治療的癌癥腫塊中，有五分之一的腫塊對女性的健康并不構(gòu)成威脅，也不需要進(jìn)行化療、手術(shù)或放療等治療。

一共有89835名40～59歲的女性參加了在加拿大6個省一共15個癌癥中心進(jìn)行的對照研究，她們被隨機分為進(jìn)行定期乳房X光檢查和只進(jìn)行乳房體檢組（對照組），研究時間達(dá)25年之久。在長達(dá)25年的追蹤后，乳房X線檢查組一共診斷出3250例乳癌，其中500例死于乳癌；對照組則診斷出3133例乳癌，其中505例死于乳癌。

研究人員得出結(jié)論，40～59歲女性每年進(jìn)行乳房X線檢查并不能降低乳癌的死亡率，也不優(yōu)于普通體檢的診斷率。此外，還有22%的女性因為接受乳房X線檢查被過度診斷為乳癌。所以，乳房X線檢查沒有必要，也沒有作用。

同這篇文章一起發(fā)表在同一期雜志上的，還有挪威奧斯陸大學(xué)和美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的流行病學(xué)家和篩查研究員梅特·卡拉格博士（Mette Kalager）寫的社論《泛濫的乳房X線檢查》。在這篇社論中，卡拉格贊同米勒等人的結(jié)論，也對乳房X線檢查提出了質(zhì)疑。

卡拉格認(rèn)為，這樣的結(jié)果與現(xiàn)在有了更好的治療藥物（如它莫昔芬）不無關(guān)系，更有效的治療使提早發(fā)現(xiàn)癌癥腫塊顯得不那么重要了。

當(dāng)然，質(zhì)疑乳房X線檢查必要性的結(jié)論并非只是因為查與不查結(jié)果差不多，還有其他原因，例如經(jīng)濟的、倫理的和個人感受的原因。乳癌篩查專家、美國北卡羅萊納大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授拉塞爾·P·哈里斯（Russell P· Harris）稱，乳房X線檢查會讓女性感到不舒服，她們也理應(yīng)感到不舒服，因為決定作乳房X線檢查本來也不應(yīng)該是一件快樂的事。

鉬靶檢查與過度治療

然而，除了不快樂外，女性接受乳房x線檢查還可能陷入過度治療的陷阱，加劇心理負(fù)擔(dān)，從而造成新的健康問題。

美國癌癥學(xué)會官方網(wǎng)站上的一名患者，就描述了自己接受乳房X線檢查而備受煎熬的歷程。這名女性聽從醫(yī)生的建議，從30歲起每年接受鉬靶乳房X線，因為這位女性早年患有纖維囊性乳房疾病，醫(yī)生和她自己都擔(dān)心她會患上乳腺癌。

前幾年，每年的檢查都沒有問題，但是每年檢查也為她帶來了不便和麻煩。不過，她都忍受了，到了41歲，她被診斷患有乳腺導(dǎo)管原位癌，接受了乳房腫瘤切除和放療。此后，她每年接受乳房X線檢查，并接受了3次手術(shù)去除囊腫，以防復(fù)發(fā)。多年之后，她并未發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)。但是，她決定第五次接受手術(shù)，徹底切除雙側(cè)乳房，盡管只有一側(cè)患有乳腺癌。

對于這位患者的檢查和治療，存在不同的看法。在一些醫(yī)生看來，她的乳癌診治有一些并不適當(dāng)?shù)倪x擇：一是從30歲起就每年接受X線檢查并不必要；二是在第一手術(shù)后沒有必要年年進(jìn)行X線檢查；三是沒有必要切除雙乳，因為沒有基因診斷證據(jù)證明這位女性屬于乳腺癌高發(fā)人群。

支持質(zhì)疑的聲音

1996年，挪威政府開展了一項政府資助的乳房X線普查項目。該項目經(jīng)過10年時間在全挪威實現(xiàn)了普遍推廣。從2005年以后，挪威所有50～69歲女性均被建議每2年采用X線檢查乳房1次，其中有77%的女性聽從這一建議進(jìn)行了檢查。

盡管挪威政府的出發(fā)點是好的，而且，這一普查也的確及早發(fā)現(xiàn)了一些女性的早期乳癌，但是，研究人員對挪威這項普遍開展的乳房X線篩查進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，這一檢查造成了15%～25%的乳癌過度診斷。假如一些女性一生都不接受普查，她們一生中可能不會出現(xiàn)臨床癥狀的乳癌。也就是說，她們的乳癌永遠(yuǎn)不會進(jìn)展為臨床期，或者在乳癌出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之前，她們就已死于其他原因。

一旦過度檢查和診斷為乳癌后，又必不可少地會采用各種方式治療，這些治療就屬于過度治療。這樣的過度檢查和診治不會對女性帶來任何益處。有趣的是，卡拉格博士參與了這項研究，而且研究結(jié)果發(fā)表于2012年4月3日的《內(nèi)科學(xué)年鑒》上。

反對質(zhì)疑的聲音

米勒的論文一經(jīng)發(fā)表，就引發(fā)了激烈的討論。在BMJ的那篇文章下面的評論欄里，世界各國的腫瘤醫(yī)生和放射科醫(yī)生為此爭論不休。

對于“乳房X線檢查總體無用，甚至有害”的觀點，有一些專業(yè)人員并不認(rèn)同，例如美國癌癥協(xié)會癌癥控制主任理查德·C·文德（Richard C. Wender）博士認(rèn)為，乳房X線檢查的臨床試驗的綜合數(shù)據(jù)顯示，在40多歲的女性中，乳房X線檢查至少降低了15%的乳癌死亡率，在年齡更大的女性中降低了至少20%。

不過，文德稱，美國癌癥協(xié)會已經(jīng)召集了一個專家小組，正在審查和乳房X線檢查有關(guān)的所有研究，加拿大的這項研究也包括在內(nèi)，可能在今年年底他們將發(fā)布修訂后的準(zhǔn)則。另一些專家則預(yù)計，隨著時間的推移，乳房X線檢查的優(yōu)勢將會顯現(xiàn)。

中國的研究人員尚未加入到爭論中。不過有相當(dāng)多的研究人員贊同乳房X線檢查。在2012年6月的《腫瘤》雜志上發(fā)表的一篇題為《中國婦女乳腺X線鉬靶攝影普查成本效益分析》的論文中，研究人員得出的結(jié)論是，中國女性采用X線乳房普查可降低乳癌死亡率約15%。

不過，今天加拿大和挪威的研究會導(dǎo)致專業(yè)人員和普通女性的兩極分化，一方相信定期作乳房X線檢查可以挽救更多有可能患乳癌的人的生命，另一方認(rèn)為定期作乳房X線檢查有益無害的說法缺乏證據(jù)，或者至少是證據(jù)不足。

實際上，普遍進(jìn)行乳房X線檢查的國家大多是發(fā)達(dá)國家，例如美國每年大約要做3700萬例乳房X線檢查，每次檢查的費用約為100美元（人民幣600元）。40歲及以上的女性有四分之三表示，曾在過去的一年里接受過乳房X線檢查。在幾個歐洲國家，年齡在50～69歲的女性中，有超過90%至少進(jìn)行過一次乳房X線檢查。

不過，現(xiàn)在正是這些國家懷疑這類檢查和類似的檢查是過度醫(yī)療，包括過度檢查和過度治療。

英國陷入同樣的爭論

除了加拿大、美國、挪威等，現(xiàn)在英國也在反思這一檢查。英國牛津大學(xué)的研究人員稱，雖然女性乳癌死亡率自20世紀(jì)80年代以來一直在穩(wěn)步下降，但并沒有證據(jù)顯示，定期進(jìn)行乳房X線檢查是乳癌死亡率下降的原因。

牛津大學(xué)的研究人員分析了英格蘭1988年開始乳房X線檢查之前和之后共39年的死亡率后，得出了這一結(jié)論。他們發(fā)現(xiàn)，乳癌死亡率下降最大的人群是40歲以下的女性，而這個年齡段的女性并沒有被包括在英國國民保健的定期乳癌篩查項目中。

但是，牛津大學(xué)的這項研究同樣引起了爭論，反駁之聲最大的是衛(wèi)生管理部門——英國衛(wèi)生部。該部門認(rèn)為英國的乳癌篩查已經(jīng)進(jìn)行了25年，在進(jìn)行了乳癌篩查的人群中，因乳癌造成的死亡率下降了20%。盡管每年英國為此項計劃要花費約7500萬英鎊，但英國衛(wèi)生部現(xiàn)在還希望將這一項目擴大，到2016年，所有年齡在47和73歲之間的女性都要進(jìn)行乳房X線檢查。

選擇的糾結(jié)

不過，最困難的是普通女性，她們應(yīng)當(dāng)聽誰的？

實際上，很多癌癥腫塊生長緩慢，或根本不生長，也不需要治療。有些癌癥腫塊，包括乳癌甚至?xí)s或自行消失。但是，一旦癌癥腫塊被檢測到，就不知道它是否會帶來危險，所以醫(yī)生都會要求被檢查者進(jìn)行治療。這也正是受檢者最糾結(jié)的地方，會增添很大的心病。

一位專家的建議或許可以參考。

以一位健康的42歲白人婦女為例，她沒有乳腺癥狀，并且沒有乳腺癌或卵巢癌家族史；她從未接受過乳房X線檢查；她出現(xiàn)月經(jīng)初潮的年齡是14歲，生第一個孩子的年齡是26歲；她中度超重，大多數(shù)晚上飲葡萄酒2杯。

加拿大多倫多大學(xué)桑尼布魯克（Sunnybrook）衛(wèi)生科學(xué)中心腫瘤內(nèi)科的埃倫·華納醫(yī)生認(rèn)為，由于這位女性沒有主要的危險因素，即乳腺癌家族史或者癌前病變史，因此，沒有必要每年進(jìn)行乳房X線檢查。不過，在未來的8年時間里（即她到50歲時），她患乳腺癌的幾率大約為1/80，她死于乳腺癌的幾率約為1/400。所以，她每2年進(jìn)行1次乳房X線檢查是適當(dāng)?shù)?，因為這種檢查可以查出她這個年齡段的女性2/3的乳腺癌，并將使其乳腺癌所致的死亡危險下降15%。不過，華納也認(rèn)為，健康的生活方式也能降低她發(fā)生乳腺癌的幾率，如控制體重、避免過度飲酒和進(jìn)行有規(guī)律的體育活動。

也許，目前女性對于乳房X線檢查的選擇，更應(yīng)當(dāng)考慮的是是否有家族史。如果有家族史，進(jìn)行乳房X線檢查可能最有益。此外，35歲以上女性每天洗澡的時候可以用手檢查乳房，如果發(fā)現(xiàn)異常腫塊，就應(yīng)馬上就診。