血漿置換治療抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的亞急性肝衰竭患者23例

韋貞偉

血漿置換治療抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的亞急性肝衰竭患者23例

韋貞偉

目的探討在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換治療抗結(jié)核藥引起的肝衰竭患者的療效。方法將45例抗結(jié)核藥物引起的亞急性肝衰竭患者分為兩組，全部患者停用抗結(jié)核藥。給予22例患者積極護(hù)肝，輸血漿、白蛋白，防治并發(fā)癥；23例患者在上述治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換治療，觀察兩組患者肝功能指標(biāo)的變化、病死率和平均住院日的差別。結(jié)果在22例常規(guī)治療組，平均住院（86.7±10.3）天，死亡4例（18.2%），在23例血漿置換治療組，平均住院（65.9±9.7，P＜0.05）天,死亡1例（4.3%，P＜0.05）；在常規(guī)治療組，22例患者在治療前血清總膽紅素、白蛋白、INR和ALT水平分別為（358.1±135.7）μmol/L、（32.9± 5.2）g/L、（1.7±0.7）和（1356.1±456.2）U/L，在治療后，18例生存患者分別為（35.3±15.7）μmol/L、（36.8±3.2）g/L、（1.1±0.2）和（87.8±12.2）U/L。在血漿置換治療組，23例患者在治療前分別為（348.1±145.8）μmol/L、（32.3±4.9）g/L、（1.8±0.8）和（1416.3±389.9）U/L，在治療后，22例生存患者分別為（22.3±9.7）μmol/L、（36.2±3.3）g/L、（1.1±0.5）和（52.8±17.5）U/L。結(jié)論在抗結(jié)核藥引起的肝衰竭患者，在停用抗結(jié)核藥后給予常規(guī)內(nèi)科治療，再聯(lián)合血漿置換治療可提高療效。

肝衰竭；抗結(jié)核藥物；血漿置換；療效

由于我國(guó)結(jié)核病疫情仍然存在，接受抗結(jié)核藥物治療的人群日益增加，由抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的肝損害不斷出現(xiàn)，其中不乏引起肝衰竭者。如果未及時(shí)采取有效的治療措施，則患者預(yù)后較差?，F(xiàn)就我院收治的45例抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的肝衰竭患者的臨床資料進(jìn)行分析，以汲取更多的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2001年1月～2012年12月因結(jié)核病住我院進(jìn)行抗結(jié)核治療引起的亞急性肝衰竭患者45例，男性31例，女性24例；年齡14～70歲，平均年齡（38.5±4.6）歲。所有病例治療前均有明確的服藥史，主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，診斷均符合2012年修訂的《肝衰竭診治指南》[1]及《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》[2]。排除病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化、肝癌及其他中毒性肝病患者。

1.2 治療方法將患者分為兩組，均常規(guī)停用抗結(jié)核藥，給予內(nèi)科綜合治療，應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷、還原型谷光甘肽、前列地爾、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，同時(shí)給予血漿和人血白蛋白，防治并發(fā)癥。23例患者接受血漿置換（PE）治療：使用德國(guó)生產(chǎn)的金寶KB200型透析機(jī)，用生理鹽水2000 ml及500 ml肝素鹽水預(yù)充血漿分離器和管路，術(shù)前肝素化。每次置換血漿2000～3000ml，血液流速80～120 ml／min。常規(guī)應(yīng)用地塞米松5～10 mg靜脈滴注，預(yù)防過敏反應(yīng)，并每置換1000ml血漿，給予10%萄萄糖酸鈣10ml。本組23例患者共接受105次血漿置換治療，人均4.5次，每次間隔2～5天。

1.3 臨床檢測(cè)采用貝克曼DXC-800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)血清肝炎病毒標(biāo)志物（上海科華生物工程股份有限公司）；常規(guī)檢測(cè)凝血功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量指標(biāo)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

例數(shù)TBIL（μmol/L）ALB（g/L）INRALT（U/L）常規(guī)組治療前22358.1±135.732.9±5.21.7±0.71356.1±456.2治療后1835.3±15.736.8±3.21.1±0.287.8±12.2血漿置換治療前23348.1±145.832.3±4.91.8±0.81416.3±389.9治療后2222.3±9.736.2±3.31.1±0.552.8±17.5

2.1 療效情況在22例常規(guī)治療組，平均住院（86.7±10.3）天,死亡4例（18.2%），在23例血漿置換治療組，平均住院（65.9±9.7，P＜0.05）天,死亡1例（4.3%，P＜0.05）。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)變化情況見表1。

3 討論

抗結(jié)核藥物所致肝損害可以表現(xiàn)為無癥狀短暫性丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，也可出現(xiàn)明顯的消化道癥狀甚至發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭[3]。目前研究認(rèn)為，異煙肼的代謝產(chǎn)物乙酰肼和肼是產(chǎn)生肝損害的主要原因。利福平能誘導(dǎo)肝微粒體酶作用，增強(qiáng)異煙肼的肝毒性，同時(shí)對(duì)膽紅素的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，易產(chǎn)生膽汁淤積。吡嗪酰胺引起的肝損害與藥物在肝內(nèi)淤積有關(guān)。多種藥物的聯(lián)合使用，特別是聯(lián)合異煙肼、利福平和吡嗪酰胺的治療方案，其肝毒性更大，是導(dǎo)致抗結(jié)核藥物性肝衰竭的原因。

血漿置換術(shù)能暫時(shí)快速有效地部分清除引起肝功能損害的藥物和毒物，阻止它們對(duì)肝功能的進(jìn)一步損害，迅速改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，緩解毒素對(duì)肝臟的損害。血漿置換還可補(bǔ)充因肝功能不全造成的的凝血因子和白蛋白的缺乏，有利于肝細(xì)胞的再生和肝功能的恢復(fù)[4～10]。本文觀察結(jié)果表明，在抗結(jié)核藥引起的肝衰竭患者，在停用抗結(jié)核藥后給予常規(guī)內(nèi)科治療，再加用血漿置換治療，較單純給予內(nèi)科治療有較好的療效，患者血清總膽紅素下降，白蛋白升高，凝血功能明顯改善，降低了病死率，減少了平均住院日。在接受血漿置換治療的患者中，有1例死亡，因?yàn)樵谛醒獫{置換治療前其PTA＜20%，治療效果不佳與晚期肝衰竭并發(fā)癥多有關(guān)[1]。在有條件時(shí)，應(yīng)選擇行肝移植治療,可以提高生存率[5]。本文觀察例數(shù)相對(duì)較少，得到的結(jié)論需要更大樣本的驗(yàn)證。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（3）：210-216.

[2]Devarbhavi H，Dierkhising R，Kremers WK，et al．Single-center experience with drug-induced liver injury from India:causes，outcome，prognosis and predictors of mortality．Am J Gastroenterol，2010，105（11）∶2396－2404．

[3]段鐘平，陳煜.人工肝的臨床應(yīng)用.中華肝臟病雜志，2010，18（11）:808-810.

[4]李蘭娟.肝衰竭診療進(jìn)展.中華肝臟病雜志，2010，18（11）:801-802.

[5]Okuyama H，Kimura S，F(xiàn)ujimoto K，et al.A case of chronic hepatitis C with nephrotic diabetic nephropathy who achieved sustained viral remission by double-filtration plasmapheresis and interferon combination therapy.Intern Med，2012，51（15）: 1991-1995.

[6]Podoll AS，DeGolovine A，F(xiàn)inkel KW.et al.Liver support systems—a review.ASAIO J，2012，58（5）:443-449.

[7]MorganSM，ZantekND.Therapeuticplasmaexchangefor fulminanthepaticfailuresecondarytoWilson'sdisease.J Clin Apher，2012，27（5）:282-286.

[8]Jin F，Cao M，Bai Y，et al.Therapeutic effects of plasma exchange for the treatment of 39 patients with acute fatty liver of pregnancy.Discov Med，2012，13（72）:369-373.

[9]Yoffe IV，Poteriakhin VN.Applicationofplasmapheresisin postoperative period in patients，suffering obturation jaundice. Klin Khir，2012，23（2）:36-38.

[10]Huang YK，Tan DM，Xie YT，et al.Randomized controlled study of plasma exchange combined with molecular adsorbent re-circulating system for the treatment of liver failure complicated with hepaticencephalopathy.Hepatogastroenterology，2012，59（117）: 1323-1326.

（收稿：2013-10-11）

（校對(duì)：陳宗炳）

Plasma exchanges in treatment of patients with antitubercular agent-induced subacute hepatic failure

Wei Zhenwei. Department of Liver Disease,Fourth People’s Hospital,Nanning 530023,Guangxi Zhuang autonomous Rigion

Subacute hepatic failure；Plasma exchanges；Antitubercular agents

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.029

530023 南寧市廣西壯族自治區(qū)南寧市第四人民醫(yī)院肝科

韋貞偉，男，41歲，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。主要從事肝病診斷與治療學(xué)研究。E-mail:weizw@126.com