降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數(shù)*

◆白繼庚 趙東藹 白麗霞 朱 鐳 張小娜 周 慧 張海棟 劉曉玲

降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數(shù)*

◆白繼庚 趙東藹 白麗霞 朱 鐳 張小娜 周 慧 張海棟 劉曉玲

目的 降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數(shù)。方法 QC小組活動。結(jié)果 ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數(shù)由活動前的每月最高13株降低為活動后的每月最高2株，達到了活動目標。結(jié)論 QC小組活動不僅打贏了一場微生物之戰(zhàn)，更為醫(yī)務(wù)人員贏得了信心。

患兒；泛耐藥鮑曼不動桿菌；ICU

First-author′s addressShanxi Children′s Hospital,Taiyuan,Shanxi,300013,China

1 選題理由

微生物無處不在,然而有些是人類的朋友,有些卻是敵人?！俺壖毦本褪菍θ祟惿嬗兄薮笸{的敵人之一。其可怕之處不在于它對人體的殺傷力,而在于它對所有抗菌藥物的強大抵抗力。換言之,“超級細菌”即對所有抗菌藥物均耐藥的細菌。一旦暴發(fā)“超級細菌”感染,將對疾病治療甚至患者生命造成嚴重威脅。

鮑曼不動桿菌是廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境的一種條件致病菌,通常在病患基礎(chǔ)疾病嚴重、免疫力低下、進行侵入性診療操作及使用廣譜抗生素等情況下顯示其致病性［1］。多重耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB)呈世界性流行,是ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染最重要的病原菌之一［2］。

山西省兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU)為無陪護病房,收治各類危重癥患兒及早產(chǎn)兒、極低體重兒。自ICU出現(xiàn)多例PDRAB陽性患兒,醫(yī)院質(zhì)控部和感染管理質(zhì)控組（一級質(zhì)控)、ICU（二級質(zhì)控)以及零感QC小組（三級質(zhì)控)共同將降低ICU中的PDRAB作為QC活動課題,展開了一場微生物之戰(zhàn),取得了顯著成績。

2 小組概況（表1、表2）

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

醫(yī)院自2009年9月開始開展多重耐藥菌監(jiān)測工作。截止2011年8月10日,從未分離到PDRAB菌株。而ICU從2011年8月10日～12月26日先后分離出多株P(guān)DRAB菌株,見表3。

表3 2011年ICU中PDRAB菌株檢出數(shù)

小組成員于2012年1月5日～6日對26例PDRAB患者進行排查發(fā)現(xiàn),第一株P(guān)DRAB來自外院轉(zhuǎn)入我院的一名新生兒。該患兒（401078)主因胎齡31周早產(chǎn)、呻吟吐沫2小時入院,其母在分娩前一天患闌尾炎,最高體溫達38.4℃,于我省某三甲醫(yī)院自然分娩?；純盒姆螐?fù)蘇后轉(zhuǎn)入我院,入院時即刻送檢痰標本,培養(yǎng)結(jié)果為PDRAB。

表2 小組成員

經(jīng)調(diào)查,患兒母親所住醫(yī)院產(chǎn)科常年可分離出PDRAB,該患兒出生后經(jīng)過窒息復(fù)蘇體內(nèi)即分離出的PDRAB可能來自該院。ICU所收住患兒均為基礎(chǔ)疾病危重兒或早產(chǎn)兒、低體重兒,免疫力較低,如果該例不能有效控制,很可能在住院患兒體內(nèi)定植或感染,一旦感染將造成嚴重危害。因此,小組成員確定本次活動關(guān)鍵為PDRAB在ICU存在后無法控制其傳播。

4 目標設(shè)定與可行性分析

與我院等級、規(guī)模、先進程度等相近的北京某三級甲等兒童醫(yī)院為國內(nèi)醫(yī)院感染管理先進醫(yī)院。經(jīng)查閱,該院重癥監(jiān)護室2011年P(guān)DRAB檢出數(shù)在采取合理的控制措施后,PDRAB菌株數(shù)最佳控制在3株。

山西省某新建三級甲等綜合醫(yī)院在2011年3月開業(yè),ICU初期無PDRAB菌株,運行2個月后出現(xiàn)PDRAB,每月檢出數(shù)在5株～10株,采取有效措施后,PDRAB菌株數(shù)最佳控制在3株。

經(jīng)小組成員討論,一致決定將活動目標設(shè)定為：每月ICU患兒體內(nèi)PDRAB檢出數(shù)≤3株。見圖1。

圖1 活動前與活動目標比較

5 原因分析

2012年1月10日,小組成員召開頭腦風(fēng)暴會議,對PDRAB檢出第一株后在ICU流行的可能原因進行分析,見圖2。

6 要因確認

小組成員刪除“患兒病情需要”這一不可控因素,對其余14個因素進行一一確認,見表4。

圖2 PDRAB檢出第一株后在ICU流行的原因分析

表4 要因確認

7 制定對策（表5）

8 實施

實施一:將手衛(wèi)生納入院感質(zhì)控考核體系,同時采用指紋圖譜儀對PDRAB菌株進行同源性鑒定

（1)2012年2月18日,小組成員修訂醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標準》。增加內(nèi)容有：①手衛(wèi)生依從性和手消毒液使用情況；②院感三級質(zhì)控組和ICU院感質(zhì)控小組每月對手衛(wèi)生依從性進行抽查,結(jié)果與當月獎金掛鉤,并在月質(zhì)量控制大會上公布。院感科每月監(jiān)督考核手衛(wèi)生依從性,每季度監(jiān)督考核手消毒液使用情況。手衛(wèi)生依從性低于60%的科室,按照院質(zhì)控考核扣分標準進行考核,ICU手衛(wèi)生依從性不得低于70%；手消毒液使用量每日每床小于1m l者,扣除0.1分。

（2)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準后,購入指紋圖譜儀。

（3)廠家技術(shù)支持對操作人員進行培訓(xùn)。2012年2月28日～3月2日,廠家技術(shù)支持對院臨床檢驗中心科研部黃瑞等檢驗師進行了為期3天的指紋圖譜相關(guān)技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn),指紋圖譜檢測工作交由黃瑞專人負責(zé)。

（4)采用指紋圖譜技術(shù)對PDRAB同源性進行追蹤。2012年3月2日,院臨床檢驗中心科研部對2011年12月～2012年2月ICU分離出的24株P(guān)DRAB菌株進行指紋圖譜同源性鑒定。結(jié)果顯示,這些菌株具有極高的同源性,相似度達95%以上。以此作為手衛(wèi)生依從性不到位的科學(xué)依據(jù),督促和提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性。

結(jié)論：小組成員于2012年4月30日對2012年4月ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性考核情況進行統(tǒng)計。結(jié)果顯示,ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性大于70%。

實施二:優(yōu)選消毒劑

醫(yī)院環(huán)境清潔程度與科室患者多重耐藥感染有密切相關(guān)性［3］。目前,醫(yī)院環(huán)境物體表面消毒劑主要包括含氯消毒劑、季銨鹽類消毒劑、酸性氧化電位水、過氧化氫消毒劑。2012年2月18日,院臨床檢驗中心科研部對上述4種消毒劑的PDRAB殺滅率進行染菌試驗。其中,季銨鹽類消毒劑殺滅率最高,為100%。因此,小組成員一致決定將ICU日常使用的含氯消毒劑更換為季銨鹽類消毒劑。經(jīng)審核批準,2012年2月23日,醫(yī)院購入健之素季銨鹽類消毒劑。同時,小組成員于2012年2月24日修訂ICU《日常清潔消毒流程》,并對全體人員進行培訓(xùn)。

結(jié)論：2012年4月11日、5月5日,小組成員分別對采用季銨鹽類消毒劑消毒后的ICU環(huán)境物體表面及手表面致病微生物進行監(jiān)測,未培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌,采樣結(jié)果均合格。

實施三:要求所有新入院患兒均進行痰或咽拭子采樣

2012年2月17日起,醫(yī)院對ICU新入院患兒要求全部送檢痰或咽拭子標本。患兒入院后即刻送檢痰或咽拭子標本。發(fā)現(xiàn)社區(qū)PDRAB感染或定植的患兒立刻隔離。

結(jié)論：2012年3月1日,小組成員對ICU的2月24日～29日入院患兒是否在入院時送檢痰或咽拭子標本進行統(tǒng)計。入院患兒痰及咽拭子標本篩查率達100%,篩查出PDRAB病例3例,隔離率100%。

9 效果驗證

2012年3月31日上述所有對策全部完成。小組成員于2012年7月2日對2012年4月～6月ICU分離到的PDRAB菌株數(shù)進行統(tǒng)計,見表6。

表6 2012年4月～6月ICU檢出PDRAB菌株

由表6可知,活動目標得以實現(xiàn),見圖3。

圖3 活動前后與活動目標比較

1O 鞏固措施

2012年7月～2013年2月為活動鞏固階段。上述措施均納入科室常規(guī)。2013年3月1日,小組成員對2012年4月～2013年2月ICU分離到的PDRAB菌株進行統(tǒng)計,見表7。由表7可知,ICU各月PDRAB檢出數(shù)均在活動目標值以內(nèi)。說明上述措施卓有成效。

表7 2012年4月～2013年2月ICU檢出PDRAB菌株數(shù)

11 總結(jié)

第一,本次活動將ICU患兒PDRAB檢出數(shù)控制在目標范圍內(nèi),檢出PDRAB均為患兒體內(nèi)定植菌,未引起感染。不僅為患兒提供了安全的就醫(yī)環(huán)境,也使小組成員團結(jié)協(xié)作精神、識別和控制院感、解決院感管理問題等能力得到了提升。

第二,對數(shù)據(jù)的認識?；顒忧?部分小組成員對數(shù)據(jù)認識不夠；活動后,小組成員認識到數(shù)據(jù)無處不在,任何一個承載著信息的載體都是數(shù)據(jù)。

第三,對QC常用統(tǒng)計工具應(yīng)用自如。以前,我院每月1次的全院質(zhì)量控制大會上,各考核組PPT主要以文字和調(diào)查表為主,配以簡單的折線圖、柱狀圖。通過大力開展QC活動,各考核組能合理、正確應(yīng)用排列圖、魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖、流程圖、雷達圖等。統(tǒng)計工具的應(yīng)用,不僅可有效挖掘事物本質(zhì),而且能把復(fù)雜事情簡單化,更簡潔明了地展示存在問題。

第四,接受新鮮事物的過程。任何一個新鮮事物從出現(xiàn)到被接納都需要一定時間,QC活動也不例外。對此,醫(yī)院積極出臺獎懲制度,對優(yōu)秀QC小組給予獎勵,創(chuàng)造成果展示平臺,當一個個問題在一次次PDCA循環(huán)之后迎刃而解,這讓大家逐漸接受了QC活動。如今,醫(yī)院QC小組活動課題已遍地開花,應(yīng)用QC小組活動程序及工具解決問題成為常態(tài)。

第五,患者第一,利益第二。本次QC活動中,醫(yī)院購置指紋圖譜儀費用較高,僅用于檢測細菌的同源性,鑒定一株細菌的成本高達500元。但為了保障患者安全,醫(yī)院經(jīng)過認證,購置了該儀器,鑒定出了ICU中PDRAB的同源性,為手衛(wèi)生依從性考核提供了科學(xué)證據(jù)。

總之,本次活動形成了一個完整的PDCA循環(huán),不僅打贏了一場微生物之戰(zhàn),更為醫(yī)務(wù)人員贏得了信心,使大家看到了QC工具的實用性、有效性。醫(yī)院將通過QC小組活動,利用PDCA循環(huán),將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量做得更好。

［1］ 陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］.中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2（8)：3-7.

［2］ 李文青,吳偉元,盧月梅,等.重癥監(jiān)護室鮑曼不動桿菌連續(xù)11年耐藥譜動態(tài)觀察［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,34（8)：972-974.

［3］ 倪曉平,胡必杰.中國醫(yī)院環(huán)境感染控制實踐與進展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22（12)：2708-2710.

修回日期:2013-12-03

責(zé)任編輯:吳小紅

“超級細菌”之釋義、形成原因、預(yù)防措施

“超級細菌”是一種耐藥性細菌，泛指臨床上出現(xiàn)的多種耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結(jié)核桿菌（MDR-TB）以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。

形成原因:（1）濫用抗生素是“超級病菌”產(chǎn)生的根本原因。每年全世界有50%的抗生素被濫用，而我國這一比例甚至接近80%。正是由于藥物的濫用，使病菌迅速適應(yīng)了抗生素的環(huán)境，各種超級病菌相繼誕生。（2）基因突變是“超級細菌”產(chǎn)生的主要原因。由于人類濫用抗生素，使得原平衡中的優(yōu)勢種被淘汰，這種“抗抗生素”的細菌順利成長為優(yōu)勢種，得以大量繁衍、傳播。

預(yù)防措施:（1）自身預(yù)防；（2）全球監(jiān)控；（3）科學(xué)檢測；（4）藥物管理。

Reduction of Detected Number of Pan-Resistant Acinetobacter Baumannii in Pediatric ICU Patients

BAI Jigeng, ZHAO Dongai,BAI LiXia,et al.

Objective To reduce the positive number of pan-resistant Acinetobacter baumannii in pediatric ICU patients.Method QC group activities.Result The detected number of pan-resistant Acinetobacter baumannii in pediatric ICU patients reduced from 13 to 2 after the activity which reached the target.Conclusion QC group activities not onlywon a battle ofmicroorganisms,but alsowon the confidence ofmedical staff.

Pediatric Patients；Pan-Resistant Acinetobacter Baumannii；ICU

2013-10-08

本課題受山西省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)計劃項目（2011053）和山西省科技廳科技攻關(guān)計劃項目（20110313016-1）支持

白繼庚 趙東藹 白麗霞 朱 鐳 張小娜 周 慧 張海棟 劉曉玲

山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院 山西 太原 300013

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（2）:02-06

白繼庚:山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院院長

E-mail:baijigeng@163.com