難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染的病原學分析及防治研究

尹 峰

（山東省肥城礦業(yè)集團楊莊煤礦職工醫(yī)院心內科，山東 泰安 271600）

難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染的病原學分析及防治研究

尹 峰

（山東省肥城礦業(yè)集團楊莊煤礦職工醫(yī)院心內科，山東 泰安 271600）

目的探討難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染的病原學情況，且加強預防控制措施，以降低該疾病的發(fā)生，控制病情進展。方法回顧性分析2011年1月至2014年1月40例難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染患者，采用紙片擴散法進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，進行病原學分析，并總結防治措施。結果40例患者中培養(yǎng)出病原菌50株，其中以白色念珠菌為主占40%；耐藥性上，所有真菌均對兩性霉素B無耐藥性，均為0，余以伏立康唑、卡泊芬凈為主，其他的耐藥性普遍較高。臨床效果上，治愈率為30%，總有效率92.5%。結論難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染耐藥性較嚴重，在臨床上加強防治措施后可取得一定的臨床效果。

難治性心力衰竭；肺部真菌感染；病原學；防治措施

心力衰竭是臨床心血管系統常見復雜癥候群，主要是由于心臟病變所致影響心室灌注或者博血能力的一組臨床綜合征，是目前臨床心血管疾病治療的難點問題之一[1]。心力衰竭作為一種進展性臨床綜合征，已成為21世紀最重要的心血管疾病之一和心臟病治療的最后戰(zhàn)場。該病病程較長，多見于老年人群，部分患者經常規(guī)治療后仍可能再次發(fā)作或者持續(xù)存在，臨床治療難度較大。難治性心力衰竭是慢性心力衰竭不良發(fā)展的晚期表現[2]，亦稱終末期心力衰竭，常見于各種心臟疾病終末期，為經適當病因治療和常規(guī)抗心力衰竭處理，臨床癥狀和體征仍長期持續(xù)無變化或呈進行性加重的心力衰竭；是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段常規(guī)治療療效不佳，住院期間病情仍進行性加重，其5年病死率高達50%。難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染在臨床上發(fā)病率在0.5%左右，二者之間相互影響，相互制約[3]。所以注重對感染的治療對控制難治性心力衰竭至關重要。本次研究就通過對難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染的病原學情況，以期以敏感的抗菌藥物，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年1月至2014年1月40例難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染患者，其中男23例，女17例，年齡最低61歲，最高87歲，平均（73.95±12.57）歲；難治性心力衰竭病程最短11個月，最長3年，平均（1.79±1.23）年。納入標準：①難治性心力衰竭和肺部真菌感染的臨床診斷標準參考第七版人衛(wèi)出版社出版的《內科學》的診斷標準；②年齡62～86歲；③無其他感染病灶者；④自愿加入本研究并在知情同意書上簽字。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

肺部真菌感染的診斷標準：連續(xù)2次深部痰涂片找到真菌菌絲和孢子，同時深部痰培養(yǎng)出同一真菌種>3次陽性者，結合以下標準診斷為肺部真菌感染：①除基礎疾病表現外，近期有呼吸道感染癥狀加重的表現；②胸片或胸部CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對特異性改變。

對所有考慮肺部真菌感染患者進行診斷性治療及預防措施。首先對入院患者采用紙片擴散法進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，在結果出來前，運用廣譜抗真菌藥物，然后加強營養(yǎng)支持等對癥治療，待藥敏結果出來后選擇敏感的抗真菌藥物，并對真菌感染進行藥敏試驗總結，且嚴格控制藥物劑量等，高度重視引起肺部真菌感染的危險因素并及時解除，對肺部真菌感染高危人群在疾病允許情況下早期應用肺炎及流感疫苗，且局部加強口腔及咽部護理。予持續(xù)低流量給氧以緩解心力衰竭癥狀，在對患者進行操作前后均絕對無菌操作，保護病房內環(huán)境干結，溫度在25～28 ℃，濕度宜控制在45%～50%，對感染明顯者進行隔離，并減少探視人數和次數，所有物品均一次性，用后及時銷毀。

1.3 療效評定

參考2009年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物的臨床應用指南》的療效標準進行效果評定，治愈為臨床癥狀消失，感染控制，細菌培養(yǎng)3次無真菌存在；有效為治療后細菌培養(yǎng)中至少有1次存在真菌；無效為治療前后無變化[4]。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行分析，將調查統計的內容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行單因素分析，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染病原菌分布比較

對難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染病原菌分布進行比較，40例患者中培養(yǎng)出病原菌50株，其中以白色念珠菌為主，占40%，和其他病原菌比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染病原菌分布及構成比（%）

2.2 難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染耐藥性比較

對難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染主要病原菌耐藥性比較得出，所有真菌均對兩性霉素B無耐藥性，均為0，余以伏立康唑、卡泊芬凈為主，其他的耐藥性普遍較高見表2。

表2 難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染耐藥性構成比（%）

2.3 難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染防治后臨床效果

予以一系列防治措施后治愈率為30%，總有效率92.5%，見表3。

表3 難治性心力衰竭繼發(fā)肺部真菌感染防治后療效

3 討 論

隨著我國經濟社會不斷發(fā)展，由于人民群眾生活、飲食習慣改變等原因，各種心血管疾病發(fā)病率逐年增高[5]。心力衰竭是在充盈壓和回心的靜脈血量均正常的情況下，由于心排血量不能滿足組織細胞營養(yǎng)的需求，而引發(fā)的臨床癥候群。所謂心排血量不足，應該以患者在發(fā)生心力衰竭前的心排血量為基線來考慮[6]。心臟排出量不能滿足機體組織細胞營養(yǎng)的需求，即能引發(fā)心力衰竭，這就有兩個方面：心排血量降低不能滿足組織細胞需求，以及心排血量即使已有所升高，仍不能滿足組織細胞已升高了的需求。缺血性心臟病患者，心排血量降低，可發(fā)生心力衰竭（低排血量心力衰竭）[7]。難治性心力衰竭是各種心臟疾病的終末期表現，目前人口老齡化不斷加重，難治性心力衰竭在臨床上也越來越多見[8]。此類患者病因復雜，常規(guī)的強心、利尿、擴血管等治療措施往往不能取得滿意療效，或者存在病態(tài)竇房結綜合征、預激綜合征、高度房室傳導阻滯、低血壓、有效血容量低、電解質紊亂等限制常規(guī)治療的情況，治療較為棘手[9]。

難治性心力衰竭在臨床上引起其死亡和病變進展迅速的最主要原因是感染，而真菌感染占20%左右，目前隨著醫(yī)療技術水平提高，各種侵襲性操作，心臟移植和免疫抑制劑等應用后，真菌不僅僅是侵犯皮膚、黏膜等組織，且還侵犯肺部等內臟器官。所以，在臨床上對于難治性心力衰竭合并肺部真菌感染的患者要及時早期治療及預防。

結果顯示，在所有的真菌感染病例中，以白色念珠菌、都柏林念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌為主，四者占全部病原菌的77.77%。這和報道[10]的結果是類似的，僅說明了白色念珠菌在所有真菌感染中比率最高。值得說明的是在本次研究中未檢測出毛酶菌，和文獻結果不一致，分析原因可能和研究病例較少，病種較為單一有關。

耐藥性結果顯示，所有真菌對兩性霉素的耐藥率均較低，所以在臨床上可以優(yōu)先選擇兩性霉素B，但其腎毒性較為明顯，有血液和肝臟等不良反應[11]。而氟康唑在臨床上應用廣泛，其對心臟負荷性較低，結果顯示其和伊曲康唑等耐藥性較高，所以這又限制了其在臨床上的廣泛運用。結果還得出，伏立康唑、卡泊芬凈的耐藥率均相對較低，為5.88%～37.5%，分析原因和研究例數有關。雖然《抗菌藥物臨床診治指導原則》中指出氟胞嘧啶對所有真菌的敏感性目前仍較高，但由于多數難治性心力衰竭患者在治療前多數已經應用了抗菌藥物，所以可能存在菌群失調情況，這也是本研究氟胞嘧啶耐藥性較高的原因。

雖然在本次研究中未仔細列出預防具體措施，但結合研究內容，我們認為主要是針對影響因素，即臨床上習慣的危險因素，目前主要有疾病本身、高齡、機體免疫力、藥物應用、中心靜脈置管、等侵襲性操作、機械通氣等。一般心力衰竭患者多數是存在著基礎疾病的，且在臨床上多數還要依靠輔助器械等，這就提示在臨床上在疾病允許下要早期拔除，避免痰液等滯留在肺部，促進患者有效排痰，早期下地行走，以增強機體免疫力和體質。而在藥物應用方面，主要是抗菌藥物濫用，研究稱，較強的抗菌藥物在殺滅致病菌細菌同時也會殺死或抑制人體正常菌群，正常體內菌群失調，導致真菌迅速繁殖并侵襲機體，極易造成真菌感染。所以我們建議對于難治性心力衰竭患者在應用抗菌藥物上有首先進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，要結合結果選擇藥物。另外，加強對患者疾病健康宣教，建立患者健康檔案，做到定期隨訪，及早預防，早期應用肺炎疫苗及流感疫苗以抑制疾病進一步變化，預防肺部真菌感染，預防及控制心力衰竭發(fā)展，減少住院時間及延長住院間隔時間，減少患者經濟支出，且密切注意患者病情變化，一旦發(fā)現感染就立即予以對癥處理也能改善臨床癥狀，提高治療效果。

結果顯示出難治性心力衰竭肺部真菌感染患者的病死率較高，為12.5%，分析原因，和難治性心力衰竭患者本身多數為老年人，存在基礎疾病，且難治性心力衰竭是一種進展性疾病，合并肺部感染后病情加重，雖然積極藥物治療，但仍難徹底從根本上轉變。所以，預防和早期發(fā)現肺部真菌感染很重要，在一定程度上決定了患者的預后情況，在臨床上要囑患者注意休息，避免較長時間活動，對呼吸困難患者予持續(xù)低流量給氧。

[1] 楊巍,梅育嘉.慢性心力衰竭的診斷和治療進展[J].實用藥物與臨床,2009,12(6):440-443.

[2] 趙文峰.難治性心力衰竭62例治療體會[J].中國現代醫(yī)生,2010,48(21):30.

[3] 陳洋,孫繼民,藍瑩,等.比較米卡芬凈與兩性霉素B脂質體治療嬰幼兒侵襲性肺部真菌感染的療效[J].實用兒科臨床雜志,2012, 27(22):1769-1771.

[4] 顧洪忠,謝家政,俞秀玲,等.106例肺部真菌感染的臨床分析[J].中國微生態(tài)學雜志,2010,3(1):56-58.

[5] 盧國良.難治性心衰臨床治療新進展[J].亞太傳統醫(yī)藥,2010,6 (9):159-160.

[6] 范萍,邱湘.多巴胺、多巴酚丁胺、硝普甘油聯合治療難治性心力衰竭30例療效觀察[J].臨床合理用藥,2011,4(5A):41-42.

[7] 陳麗鵑,李學文.難治性心力衰竭治療體會[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2011,9(2):237.

[8] 趙娜,陳虹,陶娟,等.侵襲性肺部真菌感染的耐藥性分析及臨床療效評估[J].重慶醫(yī)學,2011,40(6):576-578.

[9] 蔡興俊,黃奕江,吳海洪,等.肺部真菌感染的病原學及危險因素分析[J].現代預防醫(yī)學,2011,35(19):3835-3836.

[10] 胡建敏,李民,陳樺,等.米卡芬凈與兩性霉素B脂質體治療腎移植術后肺部真菌感染的臨床對照研究[J].廣東醫(yī)學,2010,31(4): 510-513.

[11] 祁春艷,張深欒,何志紅,等.不同時機兩性霉素B脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的療效及安全性探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,6(5):1923-1926.

Etiology of Refractory Heart Failure Secondary to Pulmonary Fungal Infection and Prevention and Treatment Measures Research

YIN Feng
(Department of Cardiology, Feicheng Mining Group in Yangzhuang Coal Mine Worker Hospital, Tai'an 271600, China)

ObjectiveTo investigate the refractory heart failure secondary to pulmonary fungal infection in the etiology of the situation, and to strengthen the prevention and control measures to reduce the incidence of the disease control disease progression.MethodsA retrospective analysis from January 2011 to December 2014, 40 cases of refractory heart failure in patients with secondary pulmonary fungal infections, bacterial culture and sensitivity testing using the disk diffusion method, etiology analyze and summarize preventive measures.Results40 patients cultured pathogen 50, of which candida albicans, accounting for 40%; drug resistance, all the fungi to amphotericin B were no drug resistance, are 0, Ⅰ to Ⅴ force itraconazole, caspofungin-based, and other resistance generally higher. Clinical effect, the cure rate was 30%, the total efficiency of 92.5%.ConclusionRefractory heart failure secondary to pulmonary fungal infection resistance more serious, after strengthening preventive measures can be obtained in clinical some clinical results.

Refractory heart failure; Pulmonary fungal infections; Etiology; Prevention and treatment measures

R541.6+<1；R563 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">1；R563 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）23-0032-031；R563 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）23-0032-03

B 文章編號：1671-8194（2014）23-0032-03