中西醫(yī)結合快速康復外科方案治療老年胃癌臨床觀察

陳友雷徐小宏裘華森

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床學院 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科

中西醫(yī)結合快速康復外科方案治療老年胃癌臨床觀察

陳友雷1徐小宏1裘華森2

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床學院 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科

老年人；胃癌；中西醫(yī)結合療法；快速康復外科

隨著人口老齡化進展，老年患者比重逐年增加，由于老年患者身體機能及耐受能力下降等原因，術后康復時間較長，術后康復成為醫(yī)生及患者共同關注的焦點?？焖倏祻屯饪评砟畹奶岢觯箓鹘y(tǒng)外科理念有了較大變化，其主旨就是在快速康復理念指導下，通過圍手術期一系列處理措施使患者術后獲得快速康復，減輕痛苦[1]。我們對2011年1月—2013年12月我院收治的70歲以上老年胃癌患者行中西醫(yī)結合快速康復外科治療與傳統(tǒng)手術治療的情況進行回顧性總結分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年12月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院進行外科治療的老年胃癌患者為研究對象，入選標準：年齡≥70歲，所有患者術前均經(jīng)胃鏡檢查取活檢，病理證實為惡性腫瘤。排除標準：有腹部手術史者；術前合并慢性腎炎等其他免疫性疾病者。本研究最終入選378例，其中滿足圍手術期采用中西醫(yī)結合快速康復外科方案治療組202例為研究組；滿足圍手術期采用傳統(tǒng)方案治療組176例為對照組。兩組患者術前臨床資料包括性別、年齡、美國麻醉師協(xié)會患者術前危險度評分ASA分級、疾病臨床分期、手術方式、腔鏡參與差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方式及手術方式 所有患者均行全身靜脈復合麻醉，術中根據(jù)疾病分期采取相應手術，Ⅳ期患者行姑息性手術，其余均行根治性手術。

1.3 圍手術期處理措施 研究組予中西醫(yī)結合快速康復外科方案治療，對照組予傳統(tǒng)方案治療，具體見下述。余術前術后等基礎治療相同。

1.3.1 術前準備 研究組術前予腸內外營養(yǎng)支持及加服獨參湯（別直參50g），1天1劑，煎水，分2次服，術前常規(guī)服用3天；術前1天予通便灌腸劑（由大黃、杏仁、肉蓯蓉、何首烏、黑芝麻、當歸、火麻仁等組成，本單位自制），灌腸行腸道準備。對照組僅常規(guī)行腸內外營養(yǎng)支持；術前1天常規(guī)予恒康正清（復方聚乙二醇電解質散）口服灌腸，首次服600～800mL，以后每隔10～15min服1次，每次＞50mL，總量3000mL，直至服完或排出水樣便。

1.3.2 術中處理 研究組術中不常規(guī)放置胃管、腹腔引流管，必須放置時術后24h內拔除。對照組常規(guī)放置胃管、腹腔引流管，待肛門排氣后予拔除胃管，待術后連續(xù)2天腹腔引流量＜10mL時予拔除腹腔引流管。

1.3.3 術后處理 研究組術后予早期進食半流質飲

表1 兩組一般資料比較例

食；同時予根據(jù)本院國家級名老中醫(yī)徐志瑛教授對術后腸功能恢復治療經(jīng)驗方，取人參、丹參、大黃、枳實、厚樸、丁香、吳茱萸等制作而成的參黃膏敷臍；艾灸腧穴刺激腸蠕動。對照組僅予腸內外營養(yǎng)支持，待肛門排氣后予進食半流質，無其他特殊處理。

1.4 監(jiān)測指標 觀察指標包括：①術中檢測指標：術中腸管情況、術中腸腔情況、手術時間；②術后恢復指標：術后第一天免疫球蛋白水平、肛門排氣時間、術后出院時間；③術后并發(fā)癥：吻合口瘺、肺炎。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料（ASA分級、AJCC TNM分期、術中腸腔情況）采用Ridit檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中檢測指標 研究組術中腸管、腸腔情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），而手術時間較對照組縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中檢測指標比較 例

2.2 術后檢測指標 研究組術后第一天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均高于對照組（P＜0.05）。研究組術后肛門排氣時間顯著早于對照組（P＜0.01），術后出院時間早于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復指標比較（±s）

表3 兩組術后恢復指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別研究組對照組n/例202 176術后第一天免疫球蛋白（g/L）IgG 10.3±2.6* 8.9±1.8 IgA 2.3±0.6* 1.8±0.4 IgM 1.1±0.7* 0.9±0.4術后肛門排氣時間/h 48.3±17.5** 71.2±20.5術后出院時間/d 7.6±3.8* 12.2±4.1

2.3 術后并發(fā)癥 研究組發(fā)生術后并發(fā)癥13例，對照組9例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組吻合口瘺及肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較 例

3 討論

快速康復外科認為，凡有利于加速患者術后康復，并被證實安全有效的方法，均可應用于臨床。近年來，中醫(yī)藥在圍手術期術后促胃腸功能恢復的應用價值逐漸受到臨床外科醫(yī)師的重視，我院裘華森教授率先提出構建中西醫(yī)結合胃腸道快速康復外科體系，將中醫(yī)中藥應用于快速康復外科，采用中西醫(yī)結合方法，促進患者術后快速康復[3]，并取得一定的成果。中醫(yī)中藥有其獨特優(yōu)勢，應用于腸癌圍手術期，均取得顯著的成效[3-4]。

微創(chuàng)被證實是快速康復外科重要手段之一，其能減輕患者的術后炎癥反應，縮短患者的住院時間，在胃腸道手術的治療中，腹腔鏡有著無可爭辯的優(yōu)勢[5-6]。近年來在老年胃癌手術中，使用腔鏡輔助等情況明顯增加。而徹底的腸道準備是腔鏡手術進行的關鍵。有學者將番瀉葉代茶飲應用于術前腸道準備，被證實既沒有清潔灌腸法增加腸內壓，引起腫瘤細胞擴散的危險，也沒有腸管痙攣、逆向蠕動的弊病。本研究對于腸道準備的選擇，研究組選擇我院自制通便灌腸劑灌腸，其具有除滿、蕩滌腸胃功能之效；另一方面對機體本身正氣沒有攻伐，驅邪而不傷正，既避免傳統(tǒng)腸道準備帶來的水電解質的丟失，亦可避免不進行腸道準備帶來的不利，患者不適感少，術中腸道無脹氣。而術中優(yōu)良的腸管腸腔情況，可便于手術操作，縮短手術時間，本研究中研究組手術時間較傳統(tǒng)手術組明顯縮短（P＜0.05），也證實了這一點。

快速康復外科主張不放置胃管、腹腔引流管。留置胃管會導致患者咳痰困難，增加肺部感染幾率；留置腹腔引流管不利于患者術后早期下床活動，對患者的心理康復也有一定的影響[5]。且大量研究表明，是否安置胃管并不影響術后吻合口瘺并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。但由于高齡患者身體機能的退化，胃癌術后胃排空延遲或術后胃癱發(fā)生率明顯增加，胃管的放置有其必要性。對于術后吻合口瘺的情況，腹腔引流也是一種較好的預防和治療措施，創(chuàng)面大、滲出多、止血不徹底時，適當?shù)囊骺深A防感染。本研究對于胃管及腹腔引流管的放置則根據(jù)術中情況，選擇合理的處理措施，必要時仍放置引流管，待排除評估風險后早期拔除。

術后腸麻痹為胃腸道手術術后最常見的并發(fā)癥，能延緩患者出院，增加住院費用。目前多數(shù)學者認識到促進術后胃腸道功能恢復是影響術后患者康復的關鍵環(huán)節(jié)。因此，術后促胃腸功能恢復至關重要。在常規(guī)禁食，抗炎，早期下床活動基礎上加用中藥四磨湯、復方大承氣湯等中藥制劑及針灸足三里等治療，可促進腸道功能恢復，促進愈合，防止粘連。且有研究證實，術后早期進食不但不會增加術后并發(fā)癥如死亡、吻合口瘺的發(fā)生率，而且能促進術后恢復[9-10]。本研究中研究組術后予早期進半流質飲食，運用參黃膏促胃腸功能恢復。參黃膏為我院自制中藥膏藥，其通過穴位經(jīng)絡作用，局部刺激作用，透皮吸收作用，以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡、促進氣血運行、調節(jié)人體臟腑功能，且其早期的臨床應用已取得部分成效[11]。與對照組相比，研究組術后肛門排氣時間、術后出院時間均明顯縮短。

本研究結果表明，中西醫(yī)結合快速康復外科方案能改善老年胃癌患者術后免疫功能，加快患者術后腸道功能恢復，加速康復，改善患者術后生活質量；且并發(fā)癥發(fā)生率無增高，安全可行，值得臨床推廣使用。

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2014-03-28

修回日期：2014-05-30

浙江省公益性技術應用研究計劃項目（No.2013C33178）

裘華森，Tel：13805727122；E-mail：qhs86@163.com