單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后急性胎-胎輸血2例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆志風(fēng) 盧彥平謝瀟瀟 魏永芹 高志英 熊莉華

（解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853）

單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后急性胎-胎輸血2例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆志風(fēng) 盧彥平*謝瀟瀟 魏永芹 高志英 熊莉華

（解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853）

目的探討單絨毛膜（m onochorionic，MC）雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)后處理。方法通過回顧性分析本院2013年收治的2例單絨毛膜雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)（single intrauterinefetal death，sIU FD）后發(fā)生急性胎-胎輸血的病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討MC雙胎妊娠如何預(yù)防sIU FD發(fā)生，以及發(fā)生sIU FD的處理。結(jié)果2013年本院收治MC雙胎妊娠發(fā)生sIU FD的2例，均發(fā)生胎-胎輸血，其中1例孕13＋5周超聲明確為單絨毛膜雙胎妊娠，孕23周超聲提示雙胎兒大小不一致，孕35＋5周發(fā)現(xiàn)一胎胎死宮內(nèi)，積極剖宮產(chǎn)終止妊娠，存活新生兒輕度窒息、貧血，現(xiàn)滿一周歲，發(fā)育正常。另外1例未系統(tǒng)產(chǎn)檢，孕8周超聲提示單絨毛膜雙胎妊娠，孕31＋6周發(fā)現(xiàn)一胎胎死宮內(nèi)，另一胎兒胸腹腔積液，觀察一周后存活兒多體腔積液且頭皮水腫，放棄存活兒行引產(chǎn)術(shù)，引產(chǎn)前查存活兒明顯貧血，引產(chǎn)后大孩呈失血貌，小孩呈淤血貌。結(jié)論減少雙胎妊娠sIU FD的發(fā)生，要做到早期識(shí)別絨毛膜性，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)高危因素，及時(shí)干預(yù)，處理上要綜合孕周、存活兒情況、孕婦情況等采取個(gè)體化。

單絨毛膜雙胎；一胎胎死宮內(nèi)；急性胎-胎輸血

1 病例資料

1.1 病例1 31歲，末次月經(jīng)2012年8月10日，孕13＋5周超聲確定為單絨毛膜雙胎妊娠，院外建圍產(chǎn)保健檔案，孕23周產(chǎn)前篩查超聲，左側(cè)胎兒超聲孕周為22＋6周，右側(cè)胎兒超聲孕周為20＋5周，建議密切觀察，注意雙胎輸血綜合征，孕30周復(fù)查超聲：左側(cè)胎兒超聲孕周29＋1周，右側(cè)胎兒超聲孕周26＋6周，孕34周胎心監(jiān)護(hù)正常。孕35＋4周自覺左下腹?fàn)坷瓨犹弁矗掷m(xù)10余分鐘緩解，孕35＋5周就診本院超聲提示：左側(cè)胎兒雙頂徑8.4 cm，股骨長(zhǎng)6.8 cm，估計(jì)體重2332 g，羊水指數(shù)8.1，胎兒臍動(dòng)脈S／D：2.2；右側(cè)胎兒雙頂徑7.7 cm，股骨長(zhǎng)5.5 cm，估計(jì)體重1299 g，羊水指數(shù)1.5，未見胎心搏動(dòng)，腹腔內(nèi)臟器融合成偏低回聲團(tuán)快，腹腔內(nèi)少量液體，胎兒全身皮下組織水腫，最厚位于頭顱，厚約2.2 m，考慮雙胎輸血綜合征，一胎胎死宮內(nèi)。立即收入院，左側(cè)胎兒胎心監(jiān)護(hù)為可疑型，向患者及家屬交代病情后，要求行剖宮產(chǎn)術(shù)挽救存活胎兒，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，大孩體重2275 g，身長(zhǎng)48 cm，羊水Ⅱ度，apgar評(píng)分1分鐘5分，進(jìn)行窒息復(fù)蘇，5分鐘評(píng)8分，轉(zhuǎn)新生兒科，查血常規(guī)H b110 g／L，呈貧血表現(xiàn)，予輸血治療，現(xiàn)存活兒出生后1年，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)正常；小孩體重1800 g，身長(zhǎng)42 cm，全身水腫，羊水Ⅱ度。查胎盤大小25 cm× 18 cm×2 cm，重量850 g，大孩胎盤面積占2／3，呈蒼白色，死胎胎盤占1／3，呈暗紅色，大孩臍帶長(zhǎng)35 cm，死胎臍帶長(zhǎng)32 cm，均為帆狀胎盤。胎盤見圖1。

圖1 病例1胎盤

1.2 病例2 31歲，末次月經(jīng)2013年4月5日，孕8周超聲示單胎囊雙卵黃囊雙胎芽，未建檔、正規(guī)孕前檢查，孕22周時(shí)外院行超聲篩查時(shí)提示其中一胎兒胎心四腔結(jié)構(gòu)顯示欠滿意，建議一周后復(fù)查，患者未復(fù)查超聲，孕31＋6周出現(xiàn)陰道少量流血就診于廊坊市醫(yī)院，行超聲提示雙胎雙臀位，其中一胎兒胎死宮內(nèi)，活胎兒胸腹腔積液，不排除雙胎輸血綜合征，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，故轉(zhuǎn)來本院。孕32周本院急診超聲提示雙胎為臀位，左側(cè)胎兒雙頂徑約8.7 cm，股骨長(zhǎng)約5.7 cm，胎心正常范圍，胎兒腹腔積液、一側(cè)胸腔積液；右側(cè)胎兒雙頂徑約7.7 cm，股骨長(zhǎng)約4.7 cm，胎兒顱內(nèi)及胸腔、腹腔結(jié)構(gòu)紊亂，未見胎心搏動(dòng)，胎兒頭皮、胸壁，腹壁水腫，羊水指數(shù)約15.7 cm。向患者及家屬交代病情后，要求觀察，孕33周復(fù)查超聲示：①單絨雙胎之左下方胎兒胎心正常，心包腔、胸腔及腹腔積液伴頭皮水腫、羊水過多；②單絨雙胎之右上方胎兒胎死宮內(nèi)、羊水減少。待一周后，超聲檢查存活兒多體腔積液且出現(xiàn)頭皮水腫，孕婦及家屬擔(dān)心存活兒早產(chǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)受累，堅(jiān)決要求放棄存活兒行引產(chǎn)術(shù)，同時(shí)抽臍帶血查血常規(guī)提示H b89 g／L，胎兒娩出后，大孩皮膚蒼白，出生體重2650 g，身長(zhǎng)48 cm；小孩皮膚紫紅，出生體重1100 g，身長(zhǎng)38 cm，胎盤大小20 cm×20 cm× 2 cm，大孩胎盤蒼白，臍帶長(zhǎng)38 cm，水腫、蒼白，小孩胎盤淤血，臍帶長(zhǎng)35 cm，紫紅扭轉(zhuǎn)，如圖2。

圖2 病例2引產(chǎn)胎兒

2 討 論

雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)（single intrauterine fetal demise，sIU FD）是雙胎妊娠較復(fù)雜且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率顯著高于單胎妊娠，單胎妊娠在中晚期發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)為0.54%，而雙胎妊娠發(fā)生sIU FD的風(fēng)險(xiǎn)為2.6%～5.8%［4］，2013年本科室共收治雙胎妊娠60例，3例發(fā)生sIU FD，占5%，與文獻(xiàn)報(bào)告相等。因單絨毛膜（MC）雙胎85%～95%胎盤之間存在血管吻合支，發(fā)生sIU FD時(shí)，存活兒的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)明顯高于雙絨毛膜（D C）雙胎。Vayssie’re等［5］認(rèn)為，D C雙胎發(fā)生sIU FD對(duì)存活兒影響小，存活兒發(fā)生胎死宮內(nèi)及神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)分別為4%和1%，可不必緊急處理，密切監(jiān)測(cè)孕婦凝血功能、監(jiān)護(hù)胎心及超聲，可期待存活兒成熟后再終止妊娠。Hillman等［6］對(duì)雙胎妊娠發(fā)生sIU FD的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析的結(jié)論為：MC雙胎與D C雙胎發(fā)生sIU FD后，存活胎兒的死亡率分別為15%與3%，早產(chǎn)發(fā)生率為68%與54%，產(chǎn)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新生兒大腦異常的發(fā)生率為34%與16%，存活兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損的發(fā)生率為26%與2%。故sIU FD的處理和存活兒結(jié)局，取決于胎盤的絨毛膜性。

導(dǎo)致MC雙胎發(fā)生sIU FD的原因很多，最主要的為雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndro me，T T T S）和雙胎選擇性生長(zhǎng)受限（selective intrauterine growth restriction，sIU G R）。T T T S是MC雙胎發(fā)生sIU FD的最常見原因，發(fā)生率為10%～15%［7］，其病理基礎(chǔ)為胎兒的胎盤血管間存在吻合支，其中動(dòng)-靜脈吻合支使得雙胎間血流動(dòng)力學(xué)極不平衡，引起一系列的病理生理變化，表現(xiàn)為兩胎兒體重、羊水量、膀胱大小的顯著差異，若T T T S得不到及時(shí)治療，sIU FD的發(fā)生率高達(dá)80%～90%。SIU G R是MC雙胎中因胎盤單位分配不一致的結(jié)果，兩胎兒腹圍相差大于20 m m或估計(jì)體重差大于15%～25%［8］，文獻(xiàn)報(bào)道sIU G R在MC雙胎中的發(fā)生率為10%～15%，發(fā)生宮內(nèi)死胎或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)較高。其他可致sIU FD的并發(fā)癥包括雙胎反向動(dòng)脈灌注（twin reversed arterial perfusion sequence，T R AP）、雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）、胎兒畸形、減胎術(shù)后胎死宮內(nèi)等。T R AP也稱無心畸形，較為罕見，發(fā)生率約1∶35 000，發(fā)病機(jī)制不清，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%～75%［9］。TAPS是指MC雙胎之間血紅蛋白濃度不均衡（血紅蛋白濃度差值＞80 g／L），發(fā)生于3%～5%的MC雙胎妊娠［10］，多見于孕30周以后，也可以發(fā)生在T T T S胎盤血管激光電凝治療術(shù)后，發(fā)生率為2%～13%。由于一胎兒貧血，另一胎兒紅細(xì)胞過多，雙胎兒胎死官內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)均很高。

由于MC雙胎胎盤之間存在血管交通支，發(fā)生sIU FD后，原來的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，對(duì)存活兒產(chǎn)生不良影響，其機(jī)制為一胎瀕死時(shí)或死亡后，其血壓迅速降低，存活兒通過胎盤之間的吻合血管向?yàn)l死／死亡胎兒急性輸血，瀕死兒因急性循環(huán)負(fù)荷過重死亡，存活兒發(fā)生急性循環(huán)血量減少，各臟器低灌注及缺氧，大腦組織缺血缺氧性損傷的結(jié)果，可導(dǎo)致存活兒慢性腦梗死及腦組織囊性改變，這種急性血流動(dòng)力學(xué)改變通常發(fā)生在一胎死亡24小時(shí)內(nèi)［11］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致存活兒死亡。其中胎盤間血管吻合的數(shù)量、程度和類型等因素，影響一胎死亡后存活兒急性失血的發(fā)生率和預(yù)后。此種情況下終止妊娠后胎兒及附屬物的臨床表現(xiàn)為，存活胎兒失血性貧血、死亡胎兒淤血。本文第1例患者，孕23周、孕30周超聲均提示兩胎兒相差2周余，羊水深度無顯著差異，考慮本例為sIU G R，孕35周余超聲發(fā)現(xiàn)sIU FD，之前除短暫下腹痛外無其他癥狀，入院后存活兒胎心監(jiān)護(hù)可疑，出生時(shí)輕度窒息5分鐘，兩孩體重相差26.4%，存活兒貧血，胎兒附屬物檢查為單個(gè)胎盤、單絨毛膜、雙羊膜囊，均帆狀胎盤，存活兒（大孩）胎盤占2／3，蒼白，死亡兒（小孩）胎盤占1／3，淤血，符合小孩胎死宮內(nèi)、大孩急性向其輸血的表現(xiàn)。該患發(fā)現(xiàn)sIU FD時(shí)，對(duì)存活兒已造成影響，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)可疑、新生兒輕度窒息，脫離宮內(nèi)不良環(huán)境后評(píng)分很快改善，且目前未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第2例患者為外地患者，孕8周超聲發(fā)現(xiàn)單胎囊雙胎妊娠，未正規(guī)產(chǎn)檢，孕31＋6周出現(xiàn)陰道流血超聲才發(fā)現(xiàn)sIU FD、存活兒胸腹腔積液，考慮為T T T S，期待觀察至33周超聲提示存活兒心包腔、胸、腹腔積液伴頭皮水腫、羊水過多，死胎羊水過少。因超聲提示存活兒期待觀察期間病情有所加重，家屬放棄行引產(chǎn)術(shù)。引產(chǎn)前存活兒血常規(guī)檢查提示貧血明顯，引產(chǎn)后呈失血表現(xiàn)，皮膚、胎盤、臍帶均蒼白，而小孩（死亡兒）呈淤血表現(xiàn)，皮膚、胎盤、臍帶均紫紅，兩孩體重差異超過50%，符合一胎兒胎死宮內(nèi)、存活兒向其輸血致貧血的表現(xiàn)。回顧本文兩例患者，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下：第1例患者正規(guī)建檔、按期圍產(chǎn)保健，孕中期、晚期超聲均懷疑T T T S，但未引起圍產(chǎn)保健醫(yī)生的足夠重視，孕34周時(shí)胎心監(jiān)護(hù)兩胎兒尚正常，若能及時(shí)收入院、密切監(jiān)測(cè)胎心、超聲、臍血流S／D比值變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)終止妊娠，極有可能避免sIU FD的發(fā)生。第2例患者為外地患者，未系統(tǒng)產(chǎn)檢，未遵醫(yī)囑復(fù)查超聲，故未能對(duì)本病做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，孕32周發(fā)現(xiàn)sIU FD，存活兒心包腔、胸、腹腔積液，因孕周＜34周、擔(dān)心早產(chǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥家屬放棄存活兒行引產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致雙胎均死亡。對(duì)該例患者不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生分析如下：當(dāng)?shù)匚撮_展系統(tǒng)規(guī)范的圍產(chǎn)保健工作，雖然孕早期即發(fā)現(xiàn)MC雙胎，但醫(yī)生對(duì)MC可能的不良后果認(rèn)識(shí)不清，未能將其風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者及家屬并提醒患者復(fù)查的重要性，導(dǎo)致患者及家屬的不重視，未遵醫(yī)囑復(fù)查、產(chǎn)檢，造成雙胎均死亡的嚴(yán)重后果。因而要改善MC雙胎預(yù)后，降低圍產(chǎn)兒死亡率，早期診斷、密切監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠尤其重要。

對(duì)于MC雙胎，首先要做到早期診斷，盡早行超聲檢查確定絨毛膜性，孕7～9周，通過計(jì)數(shù)羊膜分層、羊膜囊和胚外體腔來判斷絨毛膜性。孕10～ 14周，采用“雙峰征”來判斷絨毛膜性質(zhì)，雙絨毛膜雙胎間的胎膜呈現(xiàn)“λ”征，而單絨毛膜雙胎則呈現(xiàn)“T”征［12］。其次，一旦診斷為MC雙胎，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，自孕16周開始，每隔2周進(jìn)行一次超聲檢查，評(píng)價(jià)胎兒的生長(zhǎng)情況、羊水指數(shù)、臍動(dòng)脈血流頻譜，以及早發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)不平衡及羊水量不平衡等T T T S、sIU G R的早期征象，采取干預(yù)措施，對(duì)于臍動(dòng)脈血流阻力升高的胎兒，要進(jìn)行大腦中動(dòng)脈（MC A）血流監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)MC V搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）低，可說明因腦保護(hù)效應(yīng)出現(xiàn)血流重新分配的嚴(yán)重程度。其次，孕32周應(yīng)入院觀察，如胎兒情況危急或連續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育較差時(shí)，應(yīng)促胎肺成熟后盡早終止妊娠；若胎兒發(fā)育較均衡并且胎心監(jiān)護(hù)正常，超過孕34周應(yīng)終止妊娠。

已發(fā)生sIU FD的MC雙胎，處理上要結(jié)合孕周、胎兒死亡時(shí)間、存活兒情況、家屬對(duì)胎兒的期待程度等綜合決定，做到個(gè)體化。①若sIU FD發(fā)生于孕齡≥37周，一旦發(fā)現(xiàn)sIU FD，需盡快終止妊娠。②sIU FD發(fā)生于37周＞孕齡≥34周，胎兒已近足月，胎肺基本成熟，若有產(chǎn)科指征、存活兒發(fā)育正常者，盡快終止妊娠。③若sIU FD發(fā)生于34周＞孕齡≥28周，胎兒已具備存活能力，但胎肺尚未發(fā)育成熟。給予促胎肺成熟同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)存活兒，正常者期待至孕34周終止妊娠；存活兒監(jiān)測(cè)異常者，應(yīng)向孕婦及家屬充分交代病情及可能發(fā)生的不良后果，征求其意見后決定終止妊娠還是期待觀察。④若sIU FD發(fā)生于28周以前，則胎兒發(fā)生早產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于雙胎血管栓塞綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，故進(jìn)行保守治療比較恰當(dāng)［13］。因多數(shù)sIU FD孕婦無明顯癥狀，無法準(zhǔn)確判斷一胎死亡發(fā)生的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)sIU FD時(shí)是否已經(jīng)導(dǎo)致存活兒腦損傷及損傷程度很難評(píng)價(jià)，而存活兒腦損傷的預(yù)測(cè)對(duì)終止妊娠方式選擇及判斷存活兒預(yù)后非常重要，故發(fā)生sIU FD后，及時(shí)對(duì)存活兒的腦損傷作出評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床抉擇尤為重要。連續(xù)的超聲監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流對(duì)于判斷胎兒宮內(nèi)缺氧有一定參考價(jià)值，O’Donoghue等［14］報(bào)道雙胎妊娠發(fā)生sIU FD后，影像學(xué)最早發(fā)現(xiàn)存活胎大腦異常聲像的時(shí)間為1～2周，最終形成為4周，所以建議期待治療過程中，應(yīng)在距發(fā)生sIU FD3～4周時(shí)對(duì)存活胎進(jìn)行頭顱MRI檢查。H offmann等［15］認(rèn)為磁共振、尤其是彌散加權(quán)成像在預(yù)測(cè)胎兒腦缺血、腦梗死等方面明顯優(yōu)于超聲診斷，并且能在一胎死亡后一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)存活兒新近的腦梗死。因而發(fā)生sIU FD后可對(duì)存活兒行頭顱磁共振檢查，其結(jié)果對(duì)存活兒的預(yù)后判斷有很大幫助。

MC雙胎妊娠一旦發(fā)生sIU FD，應(yīng)針對(duì)具體病例充分評(píng)估病情，并與患者家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞脚c時(shí)機(jī)，不僅要提高存活兒存活率，而且要盡量減少早產(chǎn)及胎-胎輸血導(dǎo)致的存活新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

［1］Chalouhi G E，Essaoui M，Stirnemann J，et al.LaseRTherapy foRTwin-to-twin transfusion Syndro me（T T TS）［J］.Prenat Diagn，2011，31（7）：637-646.

［2］South westT ha mesO bstetricResearchCollaborative（ST O R K）.Prospective risk oflate stillbirth in m onochorionic twins：AregionaLCohortstudy［J］.Ultrasound O bstet Gynecol，2012，39（5）：500-504.

［3］Lee Y M，W ylie BJ，Sim p L L，et al.T win chorionicity and the risk of still birth［J］.O bstet Gynecol，2008，111（2 Pt 1）：301-308.

［4］王穎，魏瑗，趙揚(yáng)玉.單絨毛膜雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)因素及臨床處理［J］.中國臨床婦產(chǎn)科雜志，2013，14（3）：193-195.

［5］Vayssie’re C，Benoist G，Blondel B，et al.T win pregnancies：Guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians（C N G O F）［J］.Eur J O bstet Gynecol Reproduct Biol，2011，156（1）：12-17.

［6］Hillman SC，Morris R K，Kilby MD.Co-twin prognosis after single fetal death a systematic review and Meta-analysis［J］.O bstet Gynecol，2011，118（4）：928-940.

［7］Gandhi M，Papanna R，Teach M，et al.Suspected twin-twin transfusion syndro me：H ow often is the diagnosis correct and referral timely［J］.J Ultrasound Med，2012，31（6），941-945.

［8］Barrett J，Bocking A，AKoury H，et al.Management of twin pregnancies（Part 1）［J］.Jounal SOGC，2000，91：5-15.

［9］Lee H，W agner AJ，Sy E，et al.Efficacy of radiofrequency ablation foRTwin-reversed arterial perfusion sequence［J］.Am J O bstet Gynecol，2007，196（5）：459.el-4.

［10］Lewi L，G ucciardo L，Van Mieghem T，et al.Monochorionic dia m niotic twin pregnancies：natural history and risk stratification［J］.Fetal Diagn Ther，2010，27（3）：121-133.

［11］Evans MI，Lau T K.Making decisions w hen no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in m onochorionic twin pregnancies［J］.Fetal Diagn Ther，2010，28（4）：191-195.

［12］Egan JFX，Borgida AF.Multiple gestations the im portance of ultrasoud［J］.O bstet GynecoLClin N orth Am，2004，31（1）：141-158.

［13］林穎，王蘊(yùn)慧.雙胎之一胎死宮內(nèi)的病因、處理及存活兒的預(yù)后［J／C D］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，9（3）：388-392.

［14］O’Donoghue K，Rutherford M，Engineer N，et al.Transfusional fetaLcom plications after single intrauterine death in m onochorionic m ultiple pregnancy are reduced but not prevented by vascular occlusion［J］.BJO G，2009，116（6）：804-812.

［15］H offmann C，W eisz B，Yinon Y，et al.Diffusion MRI findings in m onochorionic twin pregnancies afterintrauterine fetal death［J］.Am J Neuroradiol，2013，34（1）：212-216.

編輯：鄒剛

ObjectiveTo discuss the treatment of a m onochorionic twin pregnancy after single intrauterine fetal death（sIU FD）.MethodMedical records were reviewed and analyzed of two m onochorionic twin pregnancies that com plicated acute twin-twin transfusion after sIU FD in the past 2013.Literature was reviewed to investigate how to prevent single intrauterine fetal death，and w hat treatment we should take after sIU FD.ResultsT wo MC twin pregnancies com plicated sIU FD were ad mitted in our hospitalin 2013 and twin-twin transfusion befellto both of them.By fetal ultrasonography，one was diagnosed m onochorionicity at 13＋5gestation weeks and size disparity between the twin was found at 23 gestation weeks.At 35＋5gestation weeks，sIU FD was diagnosed and uterine-incision delivery was taken to save the survivalfetal.The survival neonate，w ho experienced mild asphyxia and anaemia，is one year old now and is healthy.The other one was diagnosed m onochorionicity at 8 gestation weeks，and didn’t take perinataLCare regularly.At 31＋6gestation weeks sIU FD was founded and the survivalfetal was diagnosed hydrothorax and seroperitoneu m by fetal ultrasonography.After a week，the survival fetal was founded m ore serious than before and was abandoned by induced delivery.Before induced delivery，the analysis showed the survival fetal was obvious anaemia.And afterinduced delivery，the big neonate was anaemic and the small neonate was congestive.ConclusionsTo reduce the the incidence of sIU FD in twin pregnancies，we should recognize the chorionicity as early as we can，enhance gestational period care，so as to discoveRThe high risk factor earl ier and to take measurein time.Amanagement plan should beindividual ised，and should take thefactors such asthe gestation weeks，the suvivalfetal’s health condition and the gravida’s diseases into consideration.

m onochorionic twin pregnancy；single intrauterine fetal death；acute twin-twin transfusion單絨毛膜（m onochorionic，MC）雙胎是雙胎妊娠中的一種特殊類型，在自然受孕的妊娠中MC雙胎的發(fā)生率約為1／250，占所有雙胎妊娠的20%［1］。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，MC雙胎發(fā)生率也逐漸升高。MC雙胎圍產(chǎn)兒并率及死亡率較雙絨毛膜（dichorionic，D C）雙胎高，其發(fā)生圍產(chǎn)兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)是D C雙胎的2～5倍［2］，發(fā)生雙胎之一胎死宮內(nèi)（single intrauterinefetal death，sIU FD）的風(fēng)險(xiǎn)是D C雙胎的3～4倍［3］，且存活兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率是D C雙胎的4～5倍。由于MC雙胎胎盤之間存在血管吻合支，sIU FD后可能發(fā)生急性胎-胎輸血，對(duì)存活兒造成不良后果。本文回顧性分析2013年本院收治的2例單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后發(fā)生急性胎-胎輸血的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)告如下。

R714.23

B

10.13470／j.cnki.cjpd.2014.02.012

2014-05-08）

*通訊作者：盧彥平，E-mail：luyp301＠163.com